圖1  EUS引導(dǎo)下單孔和多孔道技術(shù)引流模式[A單孔道技術(shù)（SGT），B多孔道技術(shù)（MTGT），C單孔道經(jīng)囊多處引流（GTMD）；紅色示胃，綠色示壞死腔（主腔和亞腔）]

 圖2  單孔道經(jīng)囊多處引流（SGT MD）[A CT示存在壞死亞腔（星號示），通過一窄道（箭頭示）與主腔相連，引流不充分；B 應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲探索主腔至亞腔間通道；C 放置2個7F豬尾支架和1個6F鼻囊腫引流管；D CT示亞腔縮小]

    結(jié)果顯示，共有5例胰腺WON患者接受SGTMD治療，其中2例為初始SGT引流無效后直接進(jìn)行SGTMD治療，另3例為DEN治療后仍存在炎癥者。所有患者的胰腺WON均存在主腔和2個以上亞腔，并放置1或多根鼻囊腫引流管，2例患者同時放置1或多個內(nèi)引流塑料支架。SGTMD操作成功率達(dá)100%，患者癥狀和炎癥消失，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3例患者由于治療后仍殘留相對較大的亞腔，故放置塑料支架以避免炎癥復(fù)發(fā)。平均隨訪601天，未出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)。

【專家點評】優(yōu)化治療策略，改善臨床診治

    胰腺WON是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有明顯炎性包膜界限的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周后，可分為無菌性WON和感染性WON。

    一般來說，無菌性WON可經(jīng)保守治療治愈，感染性WON則須采取干預(yù)治療。既往多采用傳統(tǒng)的開腹壞死組織清除術(shù)，但其創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥多，死亡率較高。近年來，隨著內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，多種非外科治療手段相繼出現(xiàn)。

    經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）  采用CT或超聲引導(dǎo)下PCD治療感染性胰腺WON，可明顯緩解患者臨床癥狀，減輕炎癥，延緩手術(shù)甚至避免不適當(dāng)?shù)倪^早手術(shù)。對于部分感染性胰腺WON患者，單純PCD即可達(dá)到治愈。對于PCD后仍須進(jìn)行壞死組織清除術(shù)的繼發(fā)感染者，延遲手術(shù)也可改善其預(yù)后。但PCD通常須反復(fù)多次穿刺，胰瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險增加。

    內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)  通過在鄰近胰腺的胃腸道壁造口，內(nèi)鏡直接進(jìn)入腹腔內(nèi)將壞死灶清除，是一種經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)。清除壞死灶后，常須放置2～3個雙豬尾支架或覆膜支架引流，并留置鼻囊腫引流管進(jìn)行灌洗。該方法治療感染性胰腺WON的成功率為73%～81%。

    超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下穿刺透壁支架引流術(shù)  該方**逐步取代單純內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)，其一般選擇在胃或十二指腸后壁置入1根或多根引流管至壞死腔中，利用EUS確定穿刺深度，尋找最佳穿刺點，準(zhǔn)確避開大血管，減少出血幾率。由于胰腺WON通常存在壞死碎屑，易在液體積聚處出現(xiàn)多個分隔，單純穿刺透壁支架引流的作用較局限，聯(lián)合內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)，對壞死腔的引流更為充分，對壞死灶的清除也更為徹底。

    該研究中，日本學(xué)者嘗試了一種新的技術(shù)――SGTMD，實現(xiàn)了僅內(nèi)鏡下干預(yù)治療難治性多亞腔胰腺WON。該研究顯示，對于難治性多亞腔胰腺WON，SGTMD是一種有效且較為安全的治療方法。

    然而，該研究是一項回顧性研究，試驗設(shè)計為非隨機對照、單中心，且納入的樣本量有限，其結(jié)論需要更多大規(guī)模的人群隊列隨機對照試驗的進(jìn)一步證實。

    胰腺WON的治療方案多樣，其中EUS引導(dǎo)下穿刺透壁置管引流術(shù)（包括MTGT和SGTMD）、內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)等內(nèi)鏡介入技術(shù)開啟了微創(chuàng)治療的新起點，但內(nèi)鏡技術(shù)較為復(fù)雜，一方面對病例的選擇性高，另一方對臨床醫(yī)師的操作要求高，在國內(nèi)普及程度遠(yuǎn)不及日本、歐美等國家。今后，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥，加強內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化技術(shù)操作培訓(xùn)，優(yōu)化治療方案，進(jìn)一步提高治療療效和安全性，逐步在臨床上廣泛推廣應(yīng)用內(nèi)鏡治療。

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