患者，女性，44歲，因 發(fā)作性喘息4年，加重伴胸悶心悸1周 ，入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)喘息，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為‘支氣管哮喘’。伺候每年上述癥狀發(fā)作2-3次、伴活動(dòng)后氣促，反復(fù)住院治療。平時(shí)堅(jiān)持使用必可酮、普米克等吸入劑。入院前口服強(qiáng)的松10mg/d，一月前自覺右上肢麻木，雙手大魚際肌萎縮。患者1周前于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量不多，痰不易咳出，伴胸悶，心悸，呼吸困難，夜間睡眠尚可平臥，既往過敏性鼻炎25年，慢性鼻竇炎病史10年，曾行鼻中隔粘膜下切除術(shù)。

    查體：雙肺呼吸音低，右下肺聞及散在濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。右側(cè)肘關(guān)節(jié)處曲側(cè)出現(xiàn)3哥綠豆大小紅色小結(jié)節(jié)。雙手大魚際肌萎縮。

    輔助檢查：血常規(guī)，WBC 6.3-18.1x10的9次方/L， N 4.9-11.6X10的9次方/L ,  血紅蛋白64-122g/l  ，PLT 218-493 x 10 的9次方/L，

    痰涂片見到大量嗜酸性細(xì)胞，血沉70mm/h ，風(fēng)濕免疫方面均為陰性，肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值70%，F(xiàn)EV1/FVC 為77.42，

    肌電圖：雙正中神經(jīng)周圍神經(jīng)源性損害，輕度肌源性損害。

    胸片：雙肺紋理增粗，雙下肺片狀陰影。

    胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)不規(guī)則斑片影、結(jié)節(jié)影和團(tuán)片影，病灶內(nèi)可見支氣管充氣像和空洞影。

    支氣管鏡檢查，器官通暢，隆突銳利，各支氣管粘膜輕度充血，管門通暢。

    CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理結(jié)果：可見少許肺組織顯慢性炎癥，肺泡間隔增寬，間質(zhì)血管外可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，偶見多核巨細(xì)胞，肺泡2型上皮細(xì)胞增生，肺泡腔內(nèi)可見疏松纖維組織沿著肺泡及小氣道延伸，機(jī)化，部分肺泡腔內(nèi)可見嗜酸性粒細(xì)胞、纖維素性滲出，及巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞。

    最后診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。給予甲強(qiáng)龍160mg/d 及環(huán)磷酰胺治療，1個(gè)月后病情明顯好轉(zhuǎn)并帶藥出院。

    誤診心得：

    1，為什么出診會(huì)診斷為哮喘？依據(jù)是什么？依據(jù)足夠嗎？

    2，哪些表現(xiàn)是不支持支氣管哮喘診斷的？

    3，為什么會(huì)改變診斷？為什么會(huì)認(rèn)為是變應(yīng)性肉芽腫性血管炎？證據(jù)充足嗎？

    4，如果是你接診，你會(huì)誤診嗎？

    5，做一個(gè)調(diào)查，你見過40歲以上才發(fā)病的支氣管哮喘嗎？

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