4、 心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：為藥物對(duì)β1受體的阻斷，對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。對(duì)于β受體阻滯劑引起的心動(dòng)過(guò)緩，以往整個(gè)醫(yī)界過(guò)于敏感。實(shí)際上近年來(lái)認(rèn)為，β受體阻滯劑引起心動(dòng)過(guò)緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來(lái)決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時(shí)心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。在患者心律較慢時(shí)，必要時(shí)可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長(zhǎng)間歇（指大于2秒的長(zhǎng)間歇）且心室率在7萬(wàn)次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。

    5、 心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。在國(guó)內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對(duì)所有沒(méi)有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對(duì)心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開(kāi)始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)，這是導(dǎo)致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對(duì)在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔(dān)憂(yōu)所在。

    為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：（1）充分利尿，無(wú)明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開(kāi)始口服的ACEI、***和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；（3）治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd），如果患者對(duì)小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動(dòng)過(guò)緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對(duì)癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級(jí)患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對(duì)急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。-6、 脂質(zhì)代謝異常：一般來(lái)說(shuō)與藥物對(duì)β2受體的阻滯作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長(zhǎng)期用藥時(shí)可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來(lái)的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。

    7、 掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對(duì)β1受體的阻斷作用使心律下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長(zhǎng)期以來(lái)不用于糖尿病患者的主要原因。但今年來(lái)大量的臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預(yù)后，并且英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來(lái)的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)癥（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。

    8、 抑郁：這是由于藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。

    9、 乏力、陽(yáng)痿：大劑量長(zhǎng)期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。

    8、α受體阻滯劑：

    主要用于治療高血壓。對(duì)心力衰竭和冠心病的療效沒(méi)有被證實(shí)。作用于中樞的α受體阻滯劑（如可樂(lè)寧）由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。這類(lèi)藥物主要的不良反應(yīng)包括：

    1、 **性低血壓：為這類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時(shí)、老年患者更容易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺(jué)前，并且首劑減半。烏拉地爾引起首劑低血壓的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。在給藥過(guò)程中，應(yīng)囑患者在**變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)慢，必要時(shí)減少給藥劑量或換用其它種類(lèi)的降壓藥物。

    2、 心動(dòng)過(guò)速：為藥物擴(kuò)血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致，臨床上為減輕這種副作用的發(fā)生，常和β受體阻滯劑合用治療高血壓。

    3、 水鈉潴留：長(zhǎng)期應(yīng)用α受體阻滯劑可能引起這種不良反應(yīng)，同時(shí)藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生。

    4、 一般反應(yīng)： 包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時(shí)停藥。

    9、鈣離子拮抗劑

    雙氫吡啶類(lèi)的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：

    1、 **性低血壓：并非很常見(jiàn)，主要在與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換**時(shí)速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)降低藥物劑量。

    2、 心動(dòng)過(guò)速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類(lèi)的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。

    3、 頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類(lèi)的降血壓藥物。

    4、 便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見(jiàn)的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。

    5、 脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見(jiàn)副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。

    6、 心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯：多見(jiàn)于非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。：

    7、 抑制心肌收縮力：多見(jiàn)于非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對(duì)心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。

    8、 皮疹和過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。

    10、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物

    主要包括擬交感類(lèi)藥物和雙吡啶類(lèi)衍生物。在上個(gè)世紀(jì)70年代，曾經(jīng)對(duì)這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗(yàn)表明，長(zhǎng)期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對(duì)神經(jīng)體液的激活作用有關(guān)，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。

    1.擬交感類(lèi)藥物

    目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

    （1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過(guò)興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動(dòng)脈血壓的作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：

    1） 心動(dòng)過(guò)速：為藥物對(duì)心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時(shí)，多不引起心律的增加，較大劑量給藥時(shí)心律明顯增快。

    2） 室性心律失常：也是藥物對(duì)β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個(gè)體對(duì)藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時(shí)更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

    3） 血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下同時(shí)給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷。

    （2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體**，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對(duì)外周血管阻力沒(méi)有影響。具有與多巴胺相似的引起心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時(shí)明顯。此外，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過(guò)3天，最多不超過(guò)一周。

    2.雙吡啶類(lèi)衍生物

    目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。通過(guò)抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的磷酸二酯酶，使組織中的cAMP水平升高，通過(guò)增加心肌細(xì)胞對(duì)鈣的攝取、增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發(fā)揮其正性肌力作用和對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強(qiáng)度約為氨力農(nóng)的10～15倍。兩種藥物具有類(lèi)似的不良反應(yīng)：

    （1）肝酶升高：以氨力農(nóng)長(zhǎng)期口服為明顯。藥物主要通過(guò)肝臟代謝，對(duì)肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應(yīng)用時(shí)間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復(fù)。伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常出現(xiàn)惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。

    （2）室律失常：靜脈給予負(fù)荷量時(shí)容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過(guò)程中也可能出現(xiàn)，多見(jiàn)于米力農(nóng)的給藥過(guò)程中，一般為一過(guò)性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴(yán)重后果。因此，在靜脈給予負(fù)荷量時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)停藥。