非ST段抬高型急性冠脈綜合征[NSTE-ACS,包括不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛）/非ST段抬高心肌梗死（非ST段抬高心肌梗死）]的病理機制包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成。NSTE-ACS時，冠狀動脈雖嚴重狹窄，但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。有證據(jù)顯示，在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效?？鼓碗p聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療。

    2011年ACC/AHA的非ST段抬高心肌梗死指南指出，所有非ST段抬高心肌梗死患者均推薦在抗血小板藥物基礎(chǔ)上加用抗凝藥物（Ⅰ/A）。對于單純保守治療的患者，推薦住院期間全程使用抗凝藥物直至出院（Ⅰ/A）。各國指南對于不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)前、術(shù)中序貫使用依諾肝素輔助抗凝治療做出了臨床推薦。

    初始抗凝治療

    2012年ACCF/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死更新指南中推薦，對于準備行侵入性治療的不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者，初始治療可選擇的藥物包括依諾肝素和普通肝素（Ⅰ/A）以及磺達肝癸鈉（Ⅰ/B）。2012年中國NSTE-ACS診斷和治療指南指出，所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時，均推薦接受抗凝治療（Ⅰ/A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件。根據(jù)缺血和（或）出血風險、療效和（或）安全性選擇抗凝藥物（Ⅰ/C）。對于準備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開始選擇依諾肝素（1 mg/kg,皮下注射2次/天）或UFH（Ⅰ/A）、比伐蘆定或磺達肝癸鈉（Ⅰ/A）。在選擇磺達肝癸鈉時，需靜脈推注UFH,以減少導管內(nèi)血栓形成。

    PCI術(shù)中抗凝治療

    2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南中推薦了依諾肝素或UFH、比伐蘆定、磺達肝癸鈉。對于依諾肝素的應(yīng)用，該指南中指出，對于PCI術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次（劑量1 mg/kg）或距最后一次給藥時間8——12 h的患者，需追加0.3 mg/kg iv依諾肝素（Ⅰ/B）。該指南同時指出，不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者若“上游”注射過依諾肝素或之前未接受過抗凝治療的患者行PCI治療時靜脈注射依諾肝素是合理的（Ⅱb/B）?；沁_肝癸鈉不應(yīng)當單用于PCI抗凝，需額外加用具有抗Ⅱa因子活性的抗凝藥物以減少導管內(nèi)血栓形成（Ⅲ/C）。

    2011年ESC的NSTE-ACS指南則指出，PCI術(shù)前使用過依諾肝素的NSTE-ACS患者，若距最后一次給藥時間不足8 h,則無需再次給藥；若距最后一次給藥時間超過8 h,需額外追加0.3 mg/kg（靜脈推注）。PCI術(shù)中不推薦交叉使用其他抗凝藥物。若初始抗凝藥物是磺達肝癸鈉，需再次靜脈推注UFH（85 U/kg,根據(jù)活化凝血時間調(diào)整；或應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，60 U/kg）（Ⅰ/B）。

    這一推薦是基于OASIS-8研究，這是一項在18個國家、179家醫(yī)院開展的雙盲、隨機、平行對照研究，納入3235例高危NSTE-ACS患者，其中有2026例患者在72 h內(nèi)行PCI治療，患者入院后即給予磺達肝癸鈉2.5 mg/d,皮下注射。PCI術(shù)時隨機接受低劑量UFH（50 U/kg）或標準劑量UFH（85 U/kg,應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時60 U/kg）。主要終點為PCI圍手術(shù)期的嚴重出血、輕微出血或大血管并發(fā)癥。結(jié)果表明，PCI術(shù)中加用標準劑量和低劑量的UFH均能減少導管內(nèi)血栓事件。

    保守治療的輔助抗凝治療

    2007年ACC/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南推薦，不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者癥狀發(fā)作時應(yīng)立即在抗血小板治療的同時給予抗凝治療（Ⅰ級推薦），該指南2012年的更新版中仍然維持這一推薦。2011年ESC的NSTE-ACS指南推薦對所有NSTE-ACS患者給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療（Ⅰ/A）。2012年中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南推薦，對所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時，均推薦接受抗凝治療（Ⅰ/A）。

    圖1綜合現(xiàn)有重要國內(nèi)外指南中對ACS圍術(shù)期抗凝治療策略的推薦。在患者出現(xiàn)胸痛時，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，依據(jù)胸痛時的心電圖表現(xiàn)將ACS患者分為STEMI和非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛兩大類，隨后開始藥物治療，包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受體拮抗劑等?？鼓委煵呗缘倪x擇則需要考慮患者的個體情況，如缺血風險、接受介入治療的時間點等，應(yīng)結(jié)合患者的指標和既往病史綜合考慮。結(jié)合上述情況，在溶栓、PCI和保守治療時為患者選擇合理的抗凝治療策略。
 

    圖1:ACS抗凝治療策略總結(jié)

    小結(jié)

    冠心病是目前我國最常見的心血管疾病。抗凝治療是冠心病患者管理策略的重要組成部分。無論是接受直接PCI、溶栓治療還是保守治療的ACS患者，指南均強調(diào)了抗凝藥物的應(yīng)用。當前重要指南中推薦的抗凝藥物主要包括依諾肝素、普通肝素、磺達肝癸鈉和比伐蘆定等。在具體抗凝藥物的選擇上，除依據(jù)指南做出的臨床推薦之外，還應(yīng)充分考慮到患者的個體情況，以達到預防血栓和減少出血的最佳平衡。