【DOC】腹水回收知情同意書 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：yl2678
資源分類：醫(yī)學 - 外科學
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上傳日期：2012-11-08 19:21:50

【doc】腹水回收知情同意書 侯馬平陽醫(yī)院 腹水回輸知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 　　醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 。 　　腹水是肝硬化常見的癥狀之一。由于大量腹水的壓迫，患者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致肝腎綜合征、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者經(jīng)限水、限鈉、利尿、補白蛋白等治療效果欠佳。 　　腹水回輸?shù)哪康氖牵? 　　1、將腹水體外濃縮后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，防止大量排放腹水所造成的相關(guān)副反應(yīng)，如蛋白質(zhì)的大量丟失、電解質(zhì)紊亂及肝性腦病等。 　　2、治療難治性腹水，縮短住院時間。 手術(shù)潛在風險和對策 　　醫(yī)生告知我如下腹水回輸可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 穿刺部位局部感染、腹水感染或敗血癥； 麻醉意外、麻醉藥過敏； 穿刺部位局部血腫； 心血管系統(tǒng)癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 穿刺及留置管失??； 術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈、致出血、血腫形成； 留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等，可能導(dǎo)致治療終止； 穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎； 穿刺損傷腹腔其它臟器，如膀胱、肝臟等； 腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連； 治療過程中血壓下降或休克； 治療結(jié)束后腹水復(fù)發(fā)或者腹水感染； 其它可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 　　我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到治療百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

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