【DOC】大隱靜脈結(jié)扎剝脫知情同意書 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：yl2678
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2012-11-08 19:19:38

【doc】大隱靜脈結(jié)扎剝脫知情同意書 侯馬平陽醫(yī)院 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 　　醫(yī)生已告知我的 下肢患有大隱靜脈曲張，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。 　　下肢淺靜脈曲張系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長和擴張 ，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨發(fā)生在小隱靜脈。病情發(fā)展可能導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，皮炎，濕疹，色素沉著，或靜脈性潰瘍等并發(fā)癥。 對于大隱靜脈曲張采用手術(shù)去除病灶，防止并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，但手術(shù)并不能去除所有不適及癥狀，需后可能續(xù)彈力襪等治療。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 　　醫(yī)生告知我如下大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 　　1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 　　2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 　　3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策： 圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險； 術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式； 術(shù)中血管損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，即感覺運動障礙，如隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)內(nèi)踝感覺障礙； 術(shù)后感染，包括傷口感染、肺部感染、泌尿系感染等； 術(shù)后出血，保守壓迫治療，嚴重者需手術(shù)止血； 術(shù)后傷口積液，脂肪液化，淋巴漏，導(dǎo)致傷口不愈合； 術(shù)后下肢不適癥狀不緩解，皮下淤血紅腫，硬結(jié)或條索；局部潰瘍長期不愈合，色素沉著不改變； 術(shù)后局部曲張靜脈復(fù)發(fā)、殘留； 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞，嚴重者生命危險； 其他意外。 　　4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 　　5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 　　我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

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