為進一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，近日，兩部委再次聯(lián)合制定《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），將最高獎勵金額提高至20萬元。

《獎勵辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時也充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。具體有哪些重點內(nèi)容，中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）總結(jié)了幾個關(guān)鍵問題，帶大家來了解：

如何獲得獎勵？

《獎勵辦法》規(guī)定，獎勵舉報人需要同時符合幾個條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。

所以對于廣大人民群眾來講，如果想要獲得獎勵，一方面是一定要盡可能提供明確的被舉報對象和詳實的線索和有效證據(jù)；另一方面也要求線索是新的才行。同時，要提供舉報人的真實有效身份信息和聯(lián)系方式，否則醫(yī)保部門無法聯(lián)系到您本人，從而無法發(fā)放獎勵。

哪些情況不予獎勵？

《獎勵辦法》規(guī)定，有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

獎勵多少錢，怎么算？

《獎勵辦法》規(guī)定，按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過 20萬元，最低不少于 200 元。這一規(guī)定將此前的最高獎勵從10萬元提高到了20萬元。

《獎勵辦法》只規(guī)定了獎勵金額的上限和下限，而對于具體如何計算獎勵標(biāo)準(zhǔn)，并沒有進行統(tǒng)一規(guī)定。這是因為考慮到各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致等因素，未對具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)定，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，在本辦法框架內(nèi)針對獎勵標(biāo)準(zhǔn)作出具體規(guī)定。各地在制定具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)時，可結(jié)合舉報線索對案件查處的價值不同、違規(guī)處理的方式不同（協(xié)議、行政、司法等處理方式）、違規(guī)金額的數(shù)量不同、違法違規(guī)行為的性質(zhì)不同等情況分別設(shè)定獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）在此列舉幾個統(tǒng)籌區(qū)此前出臺的辦法供大家參考：

上海市規(guī)定：

獎勵金額分檔超額累進計算：查實金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按7％，5％，3％給予獎勵，不足500元的補足500元；查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按6％，4％，2％給予獎勵；查實金額在50萬元以上的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按5％，3％，1％給予獎勵；最高獎勵金額不超過10萬元。

北京市規(guī)定：

每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元。

1.對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額的2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；查實金額50萬元以上的，按照查實金額的4%給予獎勵。

2.對參保個人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，查實金額1萬元以下(含1萬元)，按照查實金額的10%給予獎勵，按此計算不足200元，給予200元獎勵。查實金額1萬元以上的，按照查實金額的10%進行獎勵，在此基礎(chǔ)上再增加獎勵標(biāo)準(zhǔn)500元。

3.對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和參保個人共同造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，獎勵金額按照第1款標(biāo)準(zhǔn)給予獎勵。

4.舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

廣東省規(guī)定：

獎勵分為3個等級，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過10萬元。一級、二級、三級獎勵分別按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~的6%、4%、2%給予獎勵，最低獎勵額度為500元、400元、300元。此外，舉報人若為定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員、競爭機構(gòu)及其工作人員且符合條件的，可提高1%。違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，可視情況給予200至1000元的獎勵。

獎勵如何領(lǐng)??？

舉報人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。

舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為主動放棄。

聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內(nèi)部分配。

舉報途徑有哪些？

為方便群眾舉報，各級醫(yī)保部門對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據(jù)自身實際，選擇任何一種途徑進行舉報，均符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。在實際工作中，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對接收的舉報信息進行登記，對舉報線索實施全過程管理，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定進行處理，同時還應(yīng)按照《獎勵辦法》相關(guān)規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報人領(lǐng)取舉報獎勵。

此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運用了舉報投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理，一方面對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應(yīng)獎必獎。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

《獎勵辦法》強調(diào)依法保護舉報人合法權(quán)益，各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關(guān)的人員。在實際工作中，群眾舉報可以實名，也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵舉報人實名舉報，舉報人實名舉報的，舉報時應(yīng)提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對實名舉報人的信息予以嚴(yán)格保密。舉報人匿名舉報并且有領(lǐng)取獎勵意愿的，可以在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后（舉報時提供了真實有效的聯(lián)系方式），及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，以便醫(yī)保部門核實后兌現(xiàn)獎勵。針對匿名舉報的獎勵發(fā)放程序，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門在制定實施細則時，可作出具體規(guī)定。

來源 | 中國醫(yī)療保險

作者 | 楊梓

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