腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)分享
2019-04-29 17:06
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：馬龍駒
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 正確掌握腹腔鏡下的手術(shù)解剖層面及一定的手術(shù)技巧及策略，是完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌手術(shù)的必要條件，且，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床廣泛推廣。
結(jié)腸癌是我國(guó)消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化以及我國(guó)居民飲食習(xí)慣的改變發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前結(jié)腸癌的診治仍強(qiáng)調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療[1]。以前主要是進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)治療得到的廣泛的臨床應(yīng)用。
現(xiàn)選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)剬?duì)腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的治療的體會(huì)。
患者，男性，45歲，自由職業(yè)，因“大便帶血伴性狀改變兩月”入院。
患者兩月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便難解，伴有下腹飽脹不適，伴便次增多及形狀變細(xì)，伴有血便，無(wú)胸悶氣急，無(wú)畏寒發(fā)熱，未惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)尿頻尿急。兩月來(lái)癥狀不斷加重，遂來(lái)我院行腸鏡檢查考慮"乙狀結(jié)腸癌伴出血"，為進(jìn)一 步診治收住入院。病程中，患者精神可，食納可，小便正常，無(wú)進(jìn)行性消瘦。
平素健康狀況良好 ，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。
入院查體：體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓106/72mmHg
一般情況：神志：清晰，面容：慢性病容，體位：自主，步態(tài)：正常，檢查合作程度：合作。
皮膚黏膜：皮疹：無(wú)，皮下出血：無(wú)，溫濕度：正常，水腫：無(wú)，肝掌：無(wú)，蜘蛛痣：無(wú)。
淋 巴 結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大。
頭 頸 部：鞏膜：黃染：無(wú)，瞳孔：等大等圓 2.5 mm，對(duì)光反射：正常。耳鼻：未見(jiàn)異常。唇：紅潤(rùn)，咽：無(wú)充血。頸軟，頸動(dòng)脈：搏動(dòng)正常，頸靜脈：正常，氣管：居中，甲狀腺：正常，對(duì)稱(chēng)，彌漫性，質(zhì)軟，其他異常：無(wú)。
胸 部：乳房：發(fā)育正常，乳房腫塊：無(wú)。
肺：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常，肋間隙：正常，叩診：清音，聽(tīng)診：呼吸音：清，啰音：無(wú)。
心：心尖搏動(dòng)位置：正常，觸診：震顫：無(wú)，叩診：心濁音界未見(jiàn)異常，聽(tīng)診：各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。
腹 部：詳見(jiàn)腹部體征。
肛門(mén)直腸：痔核：無(wú)。
脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：壓痛，活動(dòng)度：正常，四肢：正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。
專(zhuān)科情況：腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，下腹部壓痛（+-）、未及反跳痛、肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，莫非氏征陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門(mén)指檢：腸腔無(wú)狹窄，指套有血染。
輔助檢查：腸鏡提示：乙狀結(jié)腸腫塊，病理提示：腺癌
患者入院后完善各項(xiàng)檢查，腸鏡提示：乙狀結(jié)腸腫塊;病理提示：腺癌;
CT胸部:
1、兩肺細(xì)支氣管炎可能;
2、部分食道管壁稍增厚;
3、局部乙狀結(jié)腸腸壁增厚明顯，建議結(jié)合臨床;
4、盆腔積液, 糖類(lèi)抗原測(cè)定(CA19-9):CA19-9 20.44(U/mL)；甲胎蛋白測(cè)定:甲胎蛋白 3.14(ng/ml)；2019-04-02 癌胚抗原測(cè)定:癌胚抗原 :2.88(ng/ml)；2019-04-02 糖類(lèi)抗原測(cè)定(CA-125):CA125: 8.45(U/mL)；于入院后第三天在全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),探查無(wú)腹水，肝臟未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，胰腺、脾臟、小腸及腸系膜等未見(jiàn)明顯異常，及腫瘤位于距肛門(mén)約18cm處乙狀結(jié)腸，漿膜層侵犯，腸周及腫大淋巴結(jié)，253組未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié),術(shù)程順利，術(shù)后予抗感染補(bǔ)液支持治療，術(shù)后病情恢復(fù)良好，食納可，肛門(mén)有排氣排便，術(shù)后病理示：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型中分化腺癌，侵及固有肌層外脂肪組織，未穿透漿膜層；神經(jīng)脈管侵犯不明顯；（乙狀結(jié)腸）：潰瘍型中分化腺癌，侵及固有肌層外脂肪組織，神經(jīng)脈管侵犯不明顯。免疫組化： Ki-67(60% +) , CEA(+) 。 微衛(wèi)星四項(xiàng)：PMS2(+) , MLH1(+) , MSH6(+) , MSH2(+)。上、下切緣陰性；周?chē)馨徒Y(jié)12枚均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，給予出院
臨床診斷：乙狀結(jié)腸癌伴出血
討論：
在準(zhǔn)備進(jìn)行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)之前需要嚴(yán)格的掌握該手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。
適應(yīng)證：
1、腫瘤直徑需要小于6 cm。
2、通過(guò)CT或者核磁共振初步判斷腫瘤目前沒(méi)有明顯的浸潤(rùn)。
禁忌證：
1、 結(jié)腸癌伴有明顯的腸梗阻。
2、經(jīng)CT或者核磁共振證實(shí)腫瘤已經(jīng)處于晚期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或與近鄰組織有廣泛浸潤(rùn)及粘連。
3、腹腔有廣泛的粘連。術(shù)前對(duì)于患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)是必須的[2]，本人結(jié)合多例臨床治療后認(rèn)為，術(shù)前必須進(jìn)行全腹部的CT或者增強(qiáng)CT的檢查，來(lái)了解腫瘤的具體的位置、大小、與周?chē)M織是否有明顯的浸潤(rùn)，是否腹腔發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)移，腹腔是否有明顯的粘連的現(xiàn)象，并且需要進(jìn)行心肺功能的檢測(cè)，轉(zhuǎn)正患者的基礎(chǔ)疾病如低蛋白血癥、貧血的情況。術(shù)前還需要進(jìn)行3天的腸道準(zhǔn)備工作。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：腹腔鏡下腫瘤的定位沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)確，所以對(duì)于較小的腫瘤可以借助腸鏡進(jìn)行定位，既可以定位準(zhǔn)確，也可以減少手術(shù)時(shí)間，減少感染的幾率。
術(shù)中需要做到無(wú)瘤原則：盡量不用器械擠壓腫瘤,可用無(wú)創(chuàng)傷抓鉗遠(yuǎn)離腫瘤提拉腸系膜或用棉線帶捆扎結(jié)腸來(lái)作牽引。嚴(yán)格執(zhí)行不觸瘤技術(shù)。切除的范圍至少距離腫瘤2cm。術(shù)中止血：手術(shù)過(guò)程中，我們常常電鉤及超聲刀互相配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過(guò)使用電鉤的推、鉤，可以清楚的分離出血管，再用超聲刀切割止血，可以減少術(shù)中出血。對(duì)于術(shù)后腸瘺的預(yù)防：我們常常放置肛管引流，可減輕吻合口張力，防止吻合口瘺。
綜上所述：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 在腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展較好的醫(yī)院選擇適合的病例，正確掌握腹腔鏡下的手術(shù)解剖層面及一定的手術(shù)技巧及策略，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床廣泛推廣。
參考文獻(xiàn)：
[1] 鄭民華，蔡理，陸愛(ài)國(guó)，等．腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌安全性的臨床研究．外科理論與實(shí)踐，2003，8(5)：361—364．
[2] 譚振剛，周良，胡世國(guó)，等.腹腔鏡切除與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌術(shù)后療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià).山西醫(yī)藥雜志，2013,42(1):83-87.
圖片來(lái)源：123RF
現(xiàn)選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)剬?duì)腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的治療的體會(huì)。
患者，男性，45歲，自由職業(yè)，因“大便帶血伴性狀改變兩月”入院。
患者兩月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便難解，伴有下腹飽脹不適，伴便次增多及形狀變細(xì)，伴有血便，無(wú)胸悶氣急，無(wú)畏寒發(fā)熱，未惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)尿頻尿急。兩月來(lái)癥狀不斷加重，遂來(lái)我院行腸鏡檢查考慮"乙狀結(jié)腸癌伴出血"，為進(jìn)一 步診治收住入院。病程中，患者精神可，食納可，小便正常，無(wú)進(jìn)行性消瘦。
平素健康狀況良好 ，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。
入院查體：體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓106/72mmHg
一般情況：神志：清晰，面容：慢性病容，體位：自主，步態(tài)：正常，檢查合作程度：合作。
皮膚黏膜：皮疹：無(wú)，皮下出血：無(wú)，溫濕度：正常，水腫：無(wú)，肝掌：無(wú)，蜘蛛痣：無(wú)。
淋 巴 結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大。
頭 頸 部：鞏膜：黃染：無(wú)，瞳孔：等大等圓 2.5 mm，對(duì)光反射：正常。耳鼻：未見(jiàn)異常。唇：紅潤(rùn)，咽：無(wú)充血。頸軟，頸動(dòng)脈：搏動(dòng)正常，頸靜脈：正常，氣管：居中，甲狀腺：正常，對(duì)稱(chēng)，彌漫性，質(zhì)軟，其他異常：無(wú)。
胸 部：乳房：發(fā)育正常，乳房腫塊：無(wú)。
肺：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常，肋間隙：正常，叩診：清音，聽(tīng)診：呼吸音：清，啰音：無(wú)。
心：心尖搏動(dòng)位置：正常，觸診：震顫：無(wú)，叩診：心濁音界未見(jiàn)異常，聽(tīng)診：各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。
腹 部：詳見(jiàn)腹部體征。
肛門(mén)直腸：痔核：無(wú)。
脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：壓痛，活動(dòng)度：正常，四肢：正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。
專(zhuān)科情況：腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，下腹部壓痛（+-）、未及反跳痛、肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，莫非氏征陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門(mén)指檢：腸腔無(wú)狹窄，指套有血染。
輔助檢查：腸鏡提示：乙狀結(jié)腸腫塊，病理提示：腺癌
患者入院后完善各項(xiàng)檢查，腸鏡提示：乙狀結(jié)腸腫塊;病理提示：腺癌;
CT胸部:
1、兩肺細(xì)支氣管炎可能;
2、部分食道管壁稍增厚;
3、局部乙狀結(jié)腸腸壁增厚明顯，建議結(jié)合臨床;
4、盆腔積液, 糖類(lèi)抗原測(cè)定(CA19-9):CA19-9 20.44(U/mL)；甲胎蛋白測(cè)定:甲胎蛋白 3.14(ng/ml)；2019-04-02 癌胚抗原測(cè)定:癌胚抗原 :2.88(ng/ml)；2019-04-02 糖類(lèi)抗原測(cè)定(CA-125):CA125: 8.45(U/mL)；于入院后第三天在全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),探查無(wú)腹水，肝臟未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，胰腺、脾臟、小腸及腸系膜等未見(jiàn)明顯異常，及腫瘤位于距肛門(mén)約18cm處乙狀結(jié)腸，漿膜層侵犯，腸周及腫大淋巴結(jié)，253組未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié),術(shù)程順利，術(shù)后予抗感染補(bǔ)液支持治療，術(shù)后病情恢復(fù)良好，食納可，肛門(mén)有排氣排便，術(shù)后病理示：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型中分化腺癌，侵及固有肌層外脂肪組織，未穿透漿膜層；神經(jīng)脈管侵犯不明顯；（乙狀結(jié)腸）：潰瘍型中分化腺癌，侵及固有肌層外脂肪組織，神經(jīng)脈管侵犯不明顯。免疫組化： Ki-67(60% +) , CEA(+) 。 微衛(wèi)星四項(xiàng)：PMS2(+) , MLH1(+) , MSH6(+) , MSH2(+)。上、下切緣陰性；周?chē)馨徒Y(jié)12枚均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，給予出院
臨床診斷：乙狀結(jié)腸癌伴出血
討論：
在準(zhǔn)備進(jìn)行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)之前需要嚴(yán)格的掌握該手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。
適應(yīng)證：
1、腫瘤直徑需要小于6 cm。
2、通過(guò)CT或者核磁共振初步判斷腫瘤目前沒(méi)有明顯的浸潤(rùn)。
禁忌證：
1、 結(jié)腸癌伴有明顯的腸梗阻。
2、經(jīng)CT或者核磁共振證實(shí)腫瘤已經(jīng)處于晚期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或與近鄰組織有廣泛浸潤(rùn)及粘連。
3、腹腔有廣泛的粘連。術(shù)前對(duì)于患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)是必須的[2]，本人結(jié)合多例臨床治療后認(rèn)為，術(shù)前必須進(jìn)行全腹部的CT或者增強(qiáng)CT的檢查，來(lái)了解腫瘤的具體的位置、大小、與周?chē)M織是否有明顯的浸潤(rùn)，是否腹腔發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)移，腹腔是否有明顯的粘連的現(xiàn)象，并且需要進(jìn)行心肺功能的檢測(cè)，轉(zhuǎn)正患者的基礎(chǔ)疾病如低蛋白血癥、貧血的情況。術(shù)前還需要進(jìn)行3天的腸道準(zhǔn)備工作。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：腹腔鏡下腫瘤的定位沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)確，所以對(duì)于較小的腫瘤可以借助腸鏡進(jìn)行定位，既可以定位準(zhǔn)確，也可以減少手術(shù)時(shí)間，減少感染的幾率。
術(shù)中需要做到無(wú)瘤原則：盡量不用器械擠壓腫瘤,可用無(wú)創(chuàng)傷抓鉗遠(yuǎn)離腫瘤提拉腸系膜或用棉線帶捆扎結(jié)腸來(lái)作牽引。嚴(yán)格執(zhí)行不觸瘤技術(shù)。切除的范圍至少距離腫瘤2cm。術(shù)中止血：手術(shù)過(guò)程中，我們常常電鉤及超聲刀互相配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過(guò)使用電鉤的推、鉤，可以清楚的分離出血管，再用超聲刀切割止血，可以減少術(shù)中出血。對(duì)于術(shù)后腸瘺的預(yù)防：我們常常放置肛管引流，可減輕吻合口張力，防止吻合口瘺。
綜上所述：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 在腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展較好的醫(yī)院選擇適合的病例，正確掌握腹腔鏡下的手術(shù)解剖層面及一定的手術(shù)技巧及策略，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床廣泛推廣。
參考文獻(xiàn)：
[1] 鄭民華，蔡理，陸愛(ài)國(guó)，等．腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌安全性的臨床研究．外科理論與實(shí)踐，2003，8(5)：361—364．
[2] 譚振剛，周良，胡世國(guó)，等.腹腔鏡切除與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌術(shù)后療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià).山西醫(yī)藥雜志，2013,42(1):83-87.
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