微創(chuàng)技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的研究進展
2019-04-29 15:50
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 循證醫(yī)學證據(jù)是SAP診治理性決策的依據(jù)，建立在此基礎(chǔ)上的規(guī)范指南是臨床診治的標尺。創(chuàng)傷遞進式治療ASP策略，有待今后大量循證醫(yī)學證據(jù)和形成國內(nèi)專家共識。
急性胰腺炎（AP）是臨床上常見的急腹癥,重癥患者占急性胰腺炎的15%~20%，病死率高達30%,感染并發(fā)癥被認為是導致其死亡的重要因素。近20年的深入研究，重癥急性胰腺炎(SAP)的診治取得了重要突破。在深入認識SAP發(fā)生發(fā)展機制的基礎(chǔ)上，現(xiàn)已形成重癥監(jiān)護、器官功能保護與替代、容量復蘇、序貫營養(yǎng)支持及壞死病灶外科處理的科學綜合治療體系[1]。由于微創(chuàng)外科的發(fā)展，創(chuàng)傷遞進式治療已成為治療SAP的嶄新模式[2]。茲復習文獻，就微創(chuàng)技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的研究進展作一綜述。
一、SAP及其相關(guān)概念
1992年美國亞特蘭大會議將急性胰腺炎(AP)分為輕型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重癥標準包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、腎功能不全)和(或)局部并發(fā)癥(尤其是胰腺壞死，也包括膿腫、假性囊腫);入院后48 h 內(nèi)的早期重癥預(yù)測因子包括Ranson指標和APACHE Ⅱ評分。我國2006年發(fā)布的SAP臨床指南沿用了該診斷規(guī)范[1]。按是否合并器官功能不全將SAP分為Ⅰ級和Ⅱ級，還就暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)和腹腔間隔室綜合癥(ACS)的早期識別與處理作了明確的說明。將72 h內(nèi)經(jīng)有效液體復蘇而器官功能損害仍持續(xù)進展的SAP定義為FAP。將SAP患者合并有腹腔內(nèi)壓力增高，如腹腔壓力≥25 cm H2O(1cmH2O=0.098 kPa)，引發(fā)器官功能不全，則界定為ACS。ACS是一種特殊并發(fā)癥,因病情復雜兇險,處理棘手,死亡率高達 66.7%。
二、SAP局部并發(fā)癥的新認識及其歸類
了解SAP局部并發(fā)癥和區(qū)分各類型液體的意義在于指導臨床創(chuàng)傷遞進式治療方案的實施和個體化治療。我國指南沿用了亞特蘭大SAP局部并發(fā)癥的定義，如急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫。將出血、脂肪和(或)組織壞死脂肪歸為非液體的聚集；根具有無壞死，將病程4周以內(nèi)的急性液體分為急性壞死性液體聚集和急性胰周液體聚集；4周后持續(xù)存在的急性胰周液體聚集一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，急性壞死性液體聚集被囊壁包裹則稱為包裹性壞死[1]。
三、微創(chuàng)手術(shù)時機選擇
微創(chuàng)手術(shù)的選擇著重在手術(shù)時機，而決定手術(shù)時機又與SAP的病理生理認識及其病程密不可分。SAP病程早期，胰外器官損害的嚴重性及其在臨床治療中的重要性遠遠超出胰腺病變本身。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)導致全身毛細血管滲漏(SCL)，造成機體嚴重的液體分布異常和容量復蘇過程中的液體正平衡即液體扣押現(xiàn)象，成為SAP早期基礎(chǔ)治療的重點[1]。近年來強調(diào)早期滲液及早引流等手段可被看作微創(chuàng)手術(shù)的雛形，這些措施可以避免滲液聚集于體內(nèi)，待滲液減少即刻拔除引流管減少感染幾率。隨著病程的進展，合適時機選擇手術(shù)，特別是微創(chuàng)手術(shù)則成為臨床研究的重點和熱點。因為微創(chuàng)手術(shù)治療SAP對于機體創(chuàng)傷小、干擾小、沖洗引流可靠，臨床醫(yī)生在可能的情況下，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)方案成為今后發(fā)展的必然趨勢。
四、創(chuàng)傷遞進式治療策略
近年來，創(chuàng)傷遞進式治療已成為治療SAP的嶄新模式。這種方式將“微創(chuàng)原則”與“損傷控制”理念應(yīng)用于SAP的治療之中，根據(jù)其發(fā)病規(guī)律及病理生理學特征，采用分布序貫清創(chuàng)處理，取得了良好效果[2-5]。創(chuàng)傷遞進式治療理念一經(jīng)提出便得到大多數(shù)學者的推薦和認同。張鵬[6]回顧性分析42例臨床資料初步認為微創(chuàng)手術(shù)治療SAP創(chuàng)傷小,恢復快,術(shù)后并發(fā)癥少,住院時間短,費用低,值得臨床推廣。值得注意的是，微創(chuàng)手術(shù)時機、適應(yīng)癥的選擇與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有所不同[3]。對有手術(shù)指征的SAP患者,推薦采用創(chuàng)傷遞進式治療策略,先行經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡技術(shù)緩解急性感染癥狀,對效果不佳者可再行壞死組織清除術(shù),提倡視頻輔助、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式,可減少危重患者外科干預(yù)后的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥,使SAP的療效有很大提高，但對于SAP的規(guī)范化治療仍有較大爭議[5]。有系統(tǒng)性回顧性研究結(jié)果顯示：SAP早期并發(fā)ACS患者經(jīng)皮穿刺置管引流后進一步需行外科減壓的比例高達73%[7]。筆者復習國內(nèi)不少文獻資料，盡管報道均認為應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)比較安全，但缺乏高質(zhì)量的RCT及多中心、大樣本的科學研究。循證醫(yī)學證據(jù)是SAP診治理性決策的依據(jù)，建立在此基礎(chǔ)上的規(guī)范指南是臨床診治的標尺。創(chuàng)傷遞進式治療ASP策略，有待今后大量循證醫(yī)學證據(jù)和形成國內(nèi)專家共識。
參考文獻
[1]王春友，趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進展及國內(nèi)外指南解讀.中華外科雜志，2013,51（3）:198-200
[2]楊文博，李樂，孫備.急性胰腺炎微創(chuàng)治療的研究進展.中華肝膽外科雜志，2018,24（12）:862-864
[3]蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療手術(shù)時機及手術(shù)方式探討.中國內(nèi)鏡雜志，2006,12（3）:228-230
[4]熊勇，王何斌，劉德欽，等.圍胰腺區(qū)域分步微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的療效及預(yù)后分析.臨床肝膽病雜志，2016,32（3）:533-536
[5]楊尹默，田曉東.微創(chuàng)技術(shù)在重癥急性胰腺炎外科治療中的應(yīng)用——爭議與共識.中華普外科手術(shù)學雜志（電子版），2017，（4）:271-274
[6]張鵬.微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效分析.中國醫(yī)藥指南，2018（4）:92-93
[7]孫備，翼亮.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)應(yīng)重視的問題.中華消化外科雜志，2017，16（10）：987-990
圖片來源：123RF
一、SAP及其相關(guān)概念
1992年美國亞特蘭大會議將急性胰腺炎(AP)分為輕型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重癥標準包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、腎功能不全)和(或)局部并發(fā)癥(尤其是胰腺壞死，也包括膿腫、假性囊腫);入院后48 h 內(nèi)的早期重癥預(yù)測因子包括Ranson指標和APACHE Ⅱ評分。我國2006年發(fā)布的SAP臨床指南沿用了該診斷規(guī)范[1]。按是否合并器官功能不全將SAP分為Ⅰ級和Ⅱ級，還就暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)和腹腔間隔室綜合癥(ACS)的早期識別與處理作了明確的說明。將72 h內(nèi)經(jīng)有效液體復蘇而器官功能損害仍持續(xù)進展的SAP定義為FAP。將SAP患者合并有腹腔內(nèi)壓力增高，如腹腔壓力≥25 cm H2O(1cmH2O=0.098 kPa)，引發(fā)器官功能不全，則界定為ACS。ACS是一種特殊并發(fā)癥,因病情復雜兇險,處理棘手,死亡率高達 66.7%。
二、SAP局部并發(fā)癥的新認識及其歸類
了解SAP局部并發(fā)癥和區(qū)分各類型液體的意義在于指導臨床創(chuàng)傷遞進式治療方案的實施和個體化治療。我國指南沿用了亞特蘭大SAP局部并發(fā)癥的定義，如急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫。將出血、脂肪和(或)組織壞死脂肪歸為非液體的聚集；根具有無壞死，將病程4周以內(nèi)的急性液體分為急性壞死性液體聚集和急性胰周液體聚集；4周后持續(xù)存在的急性胰周液體聚集一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，急性壞死性液體聚集被囊壁包裹則稱為包裹性壞死[1]。
三、微創(chuàng)手術(shù)時機選擇
微創(chuàng)手術(shù)的選擇著重在手術(shù)時機，而決定手術(shù)時機又與SAP的病理生理認識及其病程密不可分。SAP病程早期，胰外器官損害的嚴重性及其在臨床治療中的重要性遠遠超出胰腺病變本身。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)導致全身毛細血管滲漏(SCL)，造成機體嚴重的液體分布異常和容量復蘇過程中的液體正平衡即液體扣押現(xiàn)象，成為SAP早期基礎(chǔ)治療的重點[1]。近年來強調(diào)早期滲液及早引流等手段可被看作微創(chuàng)手術(shù)的雛形，這些措施可以避免滲液聚集于體內(nèi)，待滲液減少即刻拔除引流管減少感染幾率。隨著病程的進展，合適時機選擇手術(shù)，特別是微創(chuàng)手術(shù)則成為臨床研究的重點和熱點。因為微創(chuàng)手術(shù)治療SAP對于機體創(chuàng)傷小、干擾小、沖洗引流可靠，臨床醫(yī)生在可能的情況下，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)方案成為今后發(fā)展的必然趨勢。
四、創(chuàng)傷遞進式治療策略
近年來，創(chuàng)傷遞進式治療已成為治療SAP的嶄新模式。這種方式將“微創(chuàng)原則”與“損傷控制”理念應(yīng)用于SAP的治療之中，根據(jù)其發(fā)病規(guī)律及病理生理學特征，采用分布序貫清創(chuàng)處理，取得了良好效果[2-5]。創(chuàng)傷遞進式治療理念一經(jīng)提出便得到大多數(shù)學者的推薦和認同。張鵬[6]回顧性分析42例臨床資料初步認為微創(chuàng)手術(shù)治療SAP創(chuàng)傷小,恢復快,術(shù)后并發(fā)癥少,住院時間短,費用低,值得臨床推廣。值得注意的是，微創(chuàng)手術(shù)時機、適應(yīng)癥的選擇與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有所不同[3]。對有手術(shù)指征的SAP患者,推薦采用創(chuàng)傷遞進式治療策略,先行經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡技術(shù)緩解急性感染癥狀,對效果不佳者可再行壞死組織清除術(shù),提倡視頻輔助、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式,可減少危重患者外科干預(yù)后的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥,使SAP的療效有很大提高，但對于SAP的規(guī)范化治療仍有較大爭議[5]。有系統(tǒng)性回顧性研究結(jié)果顯示：SAP早期并發(fā)ACS患者經(jīng)皮穿刺置管引流后進一步需行外科減壓的比例高達73%[7]。筆者復習國內(nèi)不少文獻資料，盡管報道均認為應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)比較安全，但缺乏高質(zhì)量的RCT及多中心、大樣本的科學研究。循證醫(yī)學證據(jù)是SAP診治理性決策的依據(jù)，建立在此基礎(chǔ)上的規(guī)范指南是臨床診治的標尺。創(chuàng)傷遞進式治療ASP策略，有待今后大量循證醫(yī)學證據(jù)和形成國內(nèi)專家共識。
參考文獻
[1]王春友，趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進展及國內(nèi)外指南解讀.中華外科雜志，2013,51（3）:198-200
[2]楊文博，李樂，孫備.急性胰腺炎微創(chuàng)治療的研究進展.中華肝膽外科雜志，2018,24（12）:862-864
[3]蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療手術(shù)時機及手術(shù)方式探討.中國內(nèi)鏡雜志，2006,12（3）:228-230
[4]熊勇，王何斌，劉德欽，等.圍胰腺區(qū)域分步微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的療效及預(yù)后分析.臨床肝膽病雜志，2016,32（3）:533-536
[5]楊尹默，田曉東.微創(chuàng)技術(shù)在重癥急性胰腺炎外科治療中的應(yīng)用——爭議與共識.中華普外科手術(shù)學雜志（電子版），2017，（4）:271-274
[6]張鵬.微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效分析.中國醫(yī)藥指南，2018（4）:92-93
[7]孫備，翼亮.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)應(yīng)重視的問題.中華消化外科雜志，2017，16（10）：987-990
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