腰椎間盤突出癥是臨床上常見的疾病，是腰腿痛最常見的病因，早在1953年Vesalius就敘述了椎間盤的外觀，后來經過不斷的發(fā)展，對于椎間盤突出的基礎研究也越來越多，這更加提高了臨床的診斷和治療效果，但是對于一些復雜的椎間盤突出仍然存在一定的挑戰(zhàn)。

一、病理與病因

腰椎間盤在脊柱的負荷運動中承受強大的壓應力，在20歲以后開始逐漸退變，同時，椎間盤僅有少量的血液**，較其他組織更容易退變。在受到各種因素導致纖維環(huán)破裂時，腰椎間盤的各部分，其中以髓核為主，沿著破裂的纖維環(huán)裂口突出到后方和椎管內，壓迫鄰近的脊髓或神經根，從而產生癥狀。臨床上腰椎間盤突出主要與以下這些因素有關。

外傷：外傷可導致纖維環(huán)破裂，使髓核順著破裂口突出從而壓迫神經。

職業(yè)：對于一些需要長期保持坐位和顛簸狀態(tài)的工作人員，由于椎間盤長期處于過度復合狀態(tài)，從而造成椎間盤的早期退變；而一些從事反復彎腰的工作人員，在彎腰提重物時椎間盤壓力驟升，也容易造成椎間盤突出。

妊娠狀態(tài)：懷孕期間由于內分泌影響，整個韌帶系統(tǒng)都處于松弛狀態(tài)，尤其是后縱韌帶松弛更加容易使椎間盤突出。

腰骶椎先天遺傳：如腰椎骶化或骶椎腰化、關節(jié)突不對稱等，使下腰椎應力明顯升高。

遺傳因素：據報道，腰椎間盤突出有一定的遺產傾向，非洲黑人、印第安人發(fā)病率叫其他種族發(fā)病率明顯低。

二、分型

臨床上根據CT、MRI表現及病理變化，可分為以下五型：

1.纖維環(huán)環(huán)狀膨出型

纖維環(huán)沒有破裂或者僅部分破裂，而表層尚完整，不引起神經根受壓，沒有臨床癥狀。

2.纖維環(huán)局限性膨出型

纖維環(huán)局限性隆起，但纖維環(huán)仍然是完整的。臨床上可有輕微癥狀，切開纖維環(huán)后髓核并不突出，僅需保守治療。

3.椎間盤突出型

纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，臨床癥狀明顯，常需手術治療。

4.椎間盤脫垂游離型

破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入后方椎管內或完全游離。這種類型不單可引起神經根癥狀，還容易導致馬尾神經癥狀，保守治療往往無效，常需手術。

5.Schmorl結節(jié)

髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內，一般僅有腰痛，無神經根癥狀，多不需要手術治療。

三、腰椎間盤突出與神經根的關系

在腰椎間盤突出的病理過程中，可同時發(fā)生在多個不同階段，但臨床是以腰4、5椎間盤多見，腰1-3椎間盤突出僅占1.6—2.1%。

當腰3/4及上位腰椎間盤突出時，則只能侵及下一條神經根的硬膜內部分，當腰4/5椎間盤突出時，多侵及腰5神經根的發(fā)出處。當腰5/骶1椎間盤突出時，則可壓迫骶1神經根的起始段或骶2神經根的硬膜內部分。突出椎間盤向上潛行壓迫出同一椎間孔神經的機會是極少的，因而突出的腰椎間盤常是影響出下一個椎間孔的神經根，甚至更下一個椎間孔的馬尾神經而不是出同一椎間孔的神經。如果腰椎間盤突出位置在后側中央，或者椎間盤纖維環(huán)完全破裂，髓核碎片脫入椎管，則可導致神經根和馬尾神經廣泛受壓。

腰骶神經根自硬脊膜囊的前外側穿出，在椎管內斜向外下走行，由椎弓根下經椎間孔出椎管。

腰4及以上神經根則皆發(fā)自相應椎體上1/3或者中1/3水平出硬膜囊，并沿椎弓根的內下方出椎間孔，在椎管內的走行中，不與同序數椎間盤相接觸。

腰5神經根發(fā)自L4/5椎間盤或其上緣水平，斜向外下走形越過L5椎體后上部，經L5/S1椎間孔出。

骶1神經根發(fā)出點位于L5椎體下1/3或者L5/S1椎間盤上緣水平，其外側有腰5神經根走行，發(fā)出后斜向外下，越腰5骶1椎間盤及骶1椎體后上緣入骶1椎間孔。

因此，各神經根只有S1及L5神經根在椎管內與椎間盤的后外部相鄰。

四、臨床表現

1、腰背痛:主要是由于腰椎間盤突出后**纖維環(huán)及后縱韌帶的神經纖維從而引起疼痛，由于部位較深，表現為定位不準的緩慢而廣泛的腰背部鈍痛，活動后加重，休息時緩解。

2、神經根受壓引起的癥狀：

高位椎間盤突出時，壓迫L2、3、4神經根，可出現腹股溝及大腿內側疼痛，部分病人可出現大腿前側疼痛，但由于椎間盤突出多發(fā)生在下腰椎，故此發(fā)生率較低；

當L4-5椎間盤突出時，L5神經根受累，表現為小腿前外側及足背感覺減退，拇趾背伸力弱，嚴重時可導致脛前肌、腓骨長短肌及伸趾長及癱瘓，出現足下垂，拇趾不能背伸。

當L5-S1椎間盤突出時，S1神經根受壓，表現為足背外側及小腿后外側痛覺減退，拇趾跖屈力力量減弱或受限，跟腱反射減弱或消失。

如涉及到更多的骶神經，則會產生鞍區(qū)麻木、陽痿及直腸、膀胱括約肌功能障礙。

3、馬尾綜合征：多見于中央型腰椎間盤突出患者，馬尾神經受壓，出現交替性坐骨神經痛以及會**疼痛及麻木，大小便無力或無法控制。隨著病情的加重，疼痛逐漸消失，轉而出現雙下肢不全癱、括約肌功能障礙等。

4、間歇性跛行：由于椎間盤壓迫神經根，使神經根充血、水腫及無菌性炎癥，當病人行走一段距離后逐漸出現下肢麻木及疼痛，休息一段時間后可緩解，如此反復。

五、體格檢查及影像學檢查

椎旁間隙可觸及明顯壓痛點，可出現膝反射（L3-4椎間盤突出）或跟腱反射（L5-S1椎間盤突出）減弱或消失，直腿抬高實驗及加強實驗陽性，股神經牽拉實驗陽性等。

影像學檢查主要包括腰椎正側位及張力位X片、腰椎間盤CT、腰椎MR、脊髓造影檢查等。其中脊髓造影檢查可以明顯看到受壓部位，而MR由于無侵入性操作且無放射性危害，同時對突出部位可清晰的顯示，在臨床上應用最為廣泛。

六、診斷

結合患者的職業(yè)、病史、臨床表示、體格檢查及相關影像學資料，往往診斷能夠明確。

七、治療

腰椎間盤突出的治療包括保守治療與手術治療。

其中保守治療包括臥床牽引、硬膜外注射內固醇藥物、髓核化學溶解等，如果經過嚴格保守治療無效或者反復發(fā)作，則建議手術治療。

手術治療的主要目的是去除壓迫神經的椎間盤，同時維持脊柱的穩(wěn)定性。具體包括微創(chuàng)手術及傳統(tǒng)的切開手術，當然都包括很多種術式。每種手術方法都有其嚴格的適應癥，切不可為了損傷小而一味追求微創(chuàng)，現階段微創(chuàng)手術仍有一定的限制性，且存在術后容易復發(fā)的風險，所以臨床上一定要嚴格把握適應癥，根據每位患者的具體病情選擇最佳的治療方法。