產(chǎn)科術(shù)后患者出現(xiàn)TNS，怎么破？
2018-11-29 10:00
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] TNS的臨床特征為：癥狀發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯作用消失后24小時(shí)內(nèi)，大多患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹或疼痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍，約一半以上患者有后腰部疼痛，所有患者均不出現(xiàn)背痛，疼痛評(píng)分約6.2（10分制），癥狀多在6小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)緩解，體檢或影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)病變。
病案資料：
主訴：孕37+2周陰道流水2+小時(shí)
現(xiàn)病史：患者以往月經(jīng)規(guī)則，G1P0，量中，暗紅色，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018-02-05，預(yù)產(chǎn)期：2018-11-12?；颊咴?+月B超檢查提示宮內(nèi)妊娠，早孕反應(yīng)重，孕4+月自覺胎動(dòng)至今，孕中期行唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，三維B超無(wú)異常。孕婦于今日上午04：30左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無(wú)下腹痛不適，現(xiàn)在以"孕1產(chǎn)0孕37+2w胎膜早破"收入院。
孕期，孕婦精神食欲尚好，體力無(wú)明顯改變，體重呈生理性增加，大小便正常。
既往史：平素身體健康，否認(rèn)"肝炎"及"結(jié)核"病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。
體檢：體溫：36.4℃，脈搏：84次/分，呼吸：21次/分，血壓：120/80mmHg神清，精神好，檢查合作，步入病房，頸軟，全身皮膚粘膜未及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)未及異常搏動(dòng)，下腹膨隆，軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
?？魄闆r：宮高：35厘米，腹圍：110厘米，胎心140次/分，無(wú)宮縮，宮頸未消，宮口擴(kuò)張1指，胎膜破，羊水清，先露頭。
門診資料：2018..5.21我院輸血全套均為陰性，血型RH陽(yáng)性O(shè)型。今日B超提示雙頂徑9.4cm，羊水4.2cm，胎盤Ⅱ°。
診斷：孕37+2周待產(chǎn)G1P0單活胎胎膜早破
術(shù)前訪視：產(chǎn)婦女26歲，體重85kg，一般情況好，血分析及凝血功能正常，EKG示竇速。脊柱無(wú)異常，擬行椎管內(nèi)麻醉。
患者急診入室，開放靜脈補(bǔ)液，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)充羥乙基淀粉500毫升后右側(cè)臥位下取腰34穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，成功后腰麻針刺入見腦脊液流出通暢，給予0.5%左布2.4毫升，硬膜外導(dǎo)管置入備用，平臥位下手術(shù)，術(shù)畢接PCEA回病房交班。
術(shù)后第二天取PCEA后訴右臀部酸脹不適，右大腿前部皮膚麻木，給予維生素B1B12肌注及地米靜注效果欠佳。患者懷疑麻醉出問題了，要求檢查及會(huì)診，麻醉科基本排除硬膜外血腫或膿腫，馬尾綜合征等，骨科會(huì)診無(wú)異常，MRI檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)病變，初步診斷為TNS（短暫神經(jīng)癥），患者接受并配合治療，給予對(duì)癥治療如熱療，非甾體抗炎藥等，患者好轉(zhuǎn)，出院時(shí)恢復(fù)，大腿前皮膚麻木感消失，右臀部酸脹不適也完全消失。
關(guān)于TNS：
TNS的臨床特征為：癥狀發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯作用消失后24小時(shí)內(nèi)，大多患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹或疼痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍，約一半以上患者有后腰部疼痛，所有患者均不出現(xiàn)背痛，疼痛評(píng)分約6.2（10分制），癥狀多在6小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)緩解，體檢或影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)病變。
病因尚不清楚，可能和局麻藥特殊神經(jīng)毒性、穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉所致神經(jīng)缺血、患者體位、筆尖式細(xì)針造成的局麻藥濃聚、術(shù)后早期活動(dòng)和（或）脊髓背神經(jīng)節(jié)刺激、肌肉痙攣和肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)等因素相關(guān)。
預(yù)防：目前治療無(wú)特異性，故預(yù)防顯得更加重要，建議采用布比替代利多卡因?qū)嵤┭椋厥缓拖リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)避免采用利多卡因行腰麻。
治療：盡管TNS病程短暫但是患者不適感嚴(yán)重且治療難以緩解，必須做好解釋工作。1，首先患者出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)必須排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等再開始治療；2，最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；3，對(duì)癥處理--熱療、舒適體位等；4，如伴有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；5，非甾體抗炎藥治療無(wú)效可加用阿片類藥物；6，扳機(jī)點(diǎn)注射局麻藥和地米混合液也可以一試。
主訴：孕37+2周陰道流水2+小時(shí)
現(xiàn)病史：患者以往月經(jīng)規(guī)則，G1P0，量中，暗紅色，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018-02-05，預(yù)產(chǎn)期：2018-11-12?；颊咴?+月B超檢查提示宮內(nèi)妊娠，早孕反應(yīng)重，孕4+月自覺胎動(dòng)至今，孕中期行唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，三維B超無(wú)異常。孕婦于今日上午04：30左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無(wú)下腹痛不適，現(xiàn)在以"孕1產(chǎn)0孕37+2w胎膜早破"收入院。
孕期，孕婦精神食欲尚好，體力無(wú)明顯改變，體重呈生理性增加，大小便正常。
既往史：平素身體健康，否認(rèn)"肝炎"及"結(jié)核"病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。
體檢：體溫：36.4℃，脈搏：84次/分，呼吸：21次/分，血壓：120/80mmHg神清，精神好，檢查合作，步入病房，頸軟，全身皮膚粘膜未及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)未及異常搏動(dòng)，下腹膨隆，軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
?？魄闆r：宮高：35厘米，腹圍：110厘米，胎心140次/分，無(wú)宮縮，宮頸未消，宮口擴(kuò)張1指，胎膜破，羊水清，先露頭。
門診資料：2018..5.21我院輸血全套均為陰性，血型RH陽(yáng)性O(shè)型。今日B超提示雙頂徑9.4cm，羊水4.2cm，胎盤Ⅱ°。
診斷：孕37+2周待產(chǎn)G1P0單活胎胎膜早破
術(shù)前訪視：產(chǎn)婦女26歲，體重85kg，一般情況好，血分析及凝血功能正常，EKG示竇速。脊柱無(wú)異常，擬行椎管內(nèi)麻醉。
患者急診入室，開放靜脈補(bǔ)液，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)充羥乙基淀粉500毫升后右側(cè)臥位下取腰34穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，成功后腰麻針刺入見腦脊液流出通暢，給予0.5%左布2.4毫升，硬膜外導(dǎo)管置入備用，平臥位下手術(shù)，術(shù)畢接PCEA回病房交班。
術(shù)后第二天取PCEA后訴右臀部酸脹不適，右大腿前部皮膚麻木，給予維生素B1B12肌注及地米靜注效果欠佳。患者懷疑麻醉出問題了，要求檢查及會(huì)診，麻醉科基本排除硬膜外血腫或膿腫，馬尾綜合征等，骨科會(huì)診無(wú)異常，MRI檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)病變，初步診斷為TNS（短暫神經(jīng)癥），患者接受并配合治療，給予對(duì)癥治療如熱療，非甾體抗炎藥等，患者好轉(zhuǎn)，出院時(shí)恢復(fù)，大腿前皮膚麻木感消失，右臀部酸脹不適也完全消失。
關(guān)于TNS：
TNS的臨床特征為：癥狀發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯作用消失后24小時(shí)內(nèi)，大多患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹或疼痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍，約一半以上患者有后腰部疼痛，所有患者均不出現(xiàn)背痛，疼痛評(píng)分約6.2（10分制），癥狀多在6小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)緩解，體檢或影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)病變。
病因尚不清楚，可能和局麻藥特殊神經(jīng)毒性、穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉所致神經(jīng)缺血、患者體位、筆尖式細(xì)針造成的局麻藥濃聚、術(shù)后早期活動(dòng)和（或）脊髓背神經(jīng)節(jié)刺激、肌肉痙攣和肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)等因素相關(guān)。
危險(xiǎn)因素：
1，局麻藥種類：利多卡因發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大，布比最??；
2，患者體位：截石位或膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最易發(fā)生TNS；
3，其他如肥胖門診手術(shù)等。
預(yù)防：目前治療無(wú)特異性，故預(yù)防顯得更加重要，建議采用布比替代利多卡因?qū)嵤┭椋厥缓拖リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)避免采用利多卡因行腰麻。
治療：盡管TNS病程短暫但是患者不適感嚴(yán)重且治療難以緩解，必須做好解釋工作。1，首先患者出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)必須排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等再開始治療；2，最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；3，對(duì)癥處理--熱療、舒適體位等；4，如伴有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；5，非甾體抗炎藥治療無(wú)效可加用阿片類藥物；6，扳機(jī)點(diǎn)注射局麻藥和地米混合液也可以一試。
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