失弛緩癥是由食管壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的進(jìn)行性退化引起的。其特征在于食管下括約?。↙ES）不能有效松弛松弛，通常伴有食管遠(yuǎn)端蠕動的喪失。賁門失弛緩癥的治療旨在降低LES中的靜息壓力以允許攝入的物質(zhì)通過。

可以通過氣動擴張，肉毒桿菌毒素注射或外科肌切開術(shù)治療失弛緩癥。腹腔鏡Heller肌切開術(shù)是最常進(jìn)行的外科肌切開術(shù)。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是內(nèi)窺鏡相當(dāng)于外科肌切開術(shù)和治療賁門失弛緩癥的新技術(shù)。POEM利用粘膜下內(nèi)鏡檢查的原理將食道和近端胃粘膜下層轉(zhuǎn)化為隧道，通過柔性內(nèi)窺鏡進(jìn)行食管和胃肌切開術(shù)。因為POEM是在胸部或腹部沒有任何切口的情況下進(jìn)行的，所以它是一種自然孔口經(jīng)腔內(nèi)窺鏡手術(shù)（NOTES）。

適應(yīng)癥

POEM可以在大多數(shù)有癥狀，經(jīng)過實驗證實的原發(fā)性特發(fā)性賁門失弛緩癥患者中進(jìn)行。此外，POEM已經(jīng)適用于在胃中進(jìn)行（稱為胃或G-POEM），用于治療在選定患者中對藥物治療難以治愈的嚴(yán)重胃輕癱。

禁忌癥

患有下列情況之一的患者不應(yīng)接受POEM：嚴(yán)重糜爛性食管炎，顯著的凝血功能障礙，肝硬化伴門靜脈高壓癥，可能損害食道粘膜完整性或?qū)е抡衬は吕w維化的先前治療（例如，放射，內(nèi)鏡下粘膜切除或射頻消融）

先前用于賁門失弛緩癥的療法，例如氣動球囊擴張，肉毒桿菌毒素注射或外科肌切開術(shù)，不是POEM的禁忌癥，盡管在這種情況下，在粘膜下剝離期間可能會遇到炎性纖維化。仍然可以使用此種治療方式。

術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在POEM手術(shù)前進(jìn)行一至兩天的液體飲食，以確保內(nèi)窺鏡檢查清晰，并避免麻醉誘導(dǎo)期間的誤吸。除了用于心血管疾病的乙酰水楊酸外，應(yīng)在手術(shù)前停止使用抗凝血或抗血小板藥物。在手術(shù)前給予廣譜靜脈注射抗生素，例如第二代頭孢菌素。POEM可以在手術(shù)室或內(nèi)窺鏡檢查室中進(jìn)行。我們在內(nèi)窺鏡檢查套件中執(zhí)行POEM?；颊哐雠P，腹部暴露。在任何粘膜切口之前，用水或抗生素溶液徹底清潔食道腔。存在于食道粘膜上的任何粘附殘留物可以使用帽或抽吸除去。

POEM手術(shù)分四步進(jìn)行

步驟1：粘膜切口進(jìn)入粘膜下層，進(jìn)行粘膜切口以允許胃鏡進(jìn)入粘膜下層空間以形成粘膜下隧道。粘膜切口的位置由食管胃交界處（E**）的水平和所需的粘膜下隧道的長度決定。所需的粘膜下隧道的長度進(jìn)一步由所需的肌切開術(shù)的長度決定。在患有賁門失弛緩癥亞型I或II的患者中，進(jìn)行6至8cm的食管肌切開術(shù)。

步驟2：創(chuàng)建粘膜下隧道，使用類似于內(nèi)窺鏡粘膜下剝離的技術(shù)形成粘膜下隧道。在幾乎位于固有肌層表面的平面中，使用50瓦特（ERBE）的噴霧凝固模式，使用非接觸技術(shù)解剖粘膜下層。每當(dāng)解剖平面變得不清楚時，重復(fù)噴射注射相同的腎上腺素，靛藍(lán)胭脂紅和鹽水的混合物以增強粘膜下層和固有肌層之間的分界。當(dāng)胃鏡前進(jìn)通過粘膜下隧道時，胃鏡必須正確定向，以保持粘膜層的完整性。

步驟3：肌切開術(shù)，在粘膜切口遠(yuǎn)端2cm處開始進(jìn)行內(nèi)環(huán)肌束的選擇性肌切開術(shù)。通過刀的鋒利尖端將環(huán)形肌束單獨地提升到粘膜下隧道，并在效應(yīng)2（ERBE）上以50瓦的噴射凝結(jié)電流分開。

步驟4：粘膜切口閉合，在粘膜切口閉合之前，仔細(xì)檢查粘膜下隧道并控制任何出血。然后檢查食道粘膜，并關(guān)閉任何偶然的撕裂（即粘膜切開術(shù)）。通過胃賁門的后翻視圖證實足夠的下食道括約肌（LES）松弛。粘膜切口的閉合可以用內(nèi)窺鏡夾或用腔內(nèi)縫合裝置進(jìn)行。

術(shù)后護理

POEM術(shù)后的患者保持口服（NPO）并預(yù)防性地給予抗生素和止吐藥。手術(shù)后的第二天后允許軟飲食。建議患者在開始常規(guī)飲食前保持軟飲食10至14天。

并發(fā)癥

氣胸：很少發(fā)生氣胸，但通常不需要治療，因為用于吹氣的二氧化碳會迅速被吸收。只有在胸膜受損的情況下才需要插入胸腔閉式引流管。

粘膜撕裂：POEM期間無意中粘膜撕裂（粘膜切開術(shù)）需要迅速縫合合，因為食管壁的所有其他層被分開后的可以引起全層食管穿孔。大多數(shù)粘膜切開術(shù)在粘膜下隧道狹窄的LES和賁門處進(jìn)行。必須用腔內(nèi)縫合裝置封閉較大的粘膜切開處。當(dāng)在粘膜下隧道中檢測到粘膜撕裂時，應(yīng)立即閉合，否則其大小可能迅速增加。

食管漏的縱隔炎：是POEM最危險的并發(fā)癥，但非常罕見。

出血：粘膜下隧道出血并不少見。通過仔細(xì)的逐步解剖操作可以使出血的風(fēng)險降到最低。

胃食管反流：與POEM相關(guān)的最常見的晚期并發(fā)癥是胃食管反流（GER）。