腰椎管狹窄癥，是繼發(fā)于椎間盤突出、椎間盤膨出合并骨贅和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的變化，導(dǎo)致椎管內(nèi)、血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫，引起的癥狀和體征^[1-2]。典型的臨床癥狀是行走時(shí)出現(xiàn)臀部的疼痛、間接性跛行。目前常用的治療方法是手術(shù)干預(yù)^[3]，硬膜外藥物注射治療也是臨床上常用的方法^[4]。手術(shù)的目的是解除硬膜囊受壓，硬膜外注射的目的是抑制疼痛反應(yīng)，改善各種功能機(jī)制^[5]。手術(shù)減壓和硬膜外藥物注射，臨床效果明顯，部分患者出現(xiàn)術(shù)后癥狀加重的現(xiàn)象，因此外科手術(shù)的安全性被受質(zhì)疑^[3,6,7,8]。中醫(yī)治療本疾病具有獨(dú)特的見解，本研究組將近兩年的門診患者采用益腎通痹湯治療腰椎管狹窄癥，將其與甘露醇治療進(jìn)行了臨床的療效研究，將收集的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得到了相應(yīng)的結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)^》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有慢性腰腿痛病史；②間歇性跛行，即行走一段距離后時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下肢或雙側(cè)下肢疼痛、麻木、酸脹等感覺，停止走步或稍前彎腰后則下肢癥狀消失，然后再向前走一定距離后，又出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)休息又消失，反復(fù)出現(xiàn)；開始時(shí)可走數(shù)千米，逐漸減少，只能走數(shù)百米或幾十米，甚至需坐下或蹲下休息才緩解。③坐骨神經(jīng)痛，從臀后、股外后至小腿前外足背麻木疼痛或者是足外緣小腿外后及股后外至臀部；可伴有下肢感覺、肌力及腱反射的改變；腰過伸試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性；④X線和CT或MRI顯示腰椎退行性變。X線片可見椎間隙變窄，椎體骨唇增生，小關(guān)節(jié)肥大等；側(cè)位片腰椎管比正常的狹窄；CT可顯示硬膜后方受壓階段黃韌帶肥厚，腰間盤膨出、突出或脫出，椎間孔狹，關(guān)節(jié)突肥大內(nèi)聚，椎板增厚。MRI測定椎管中央矢狀徑<9mm或側(cè)隱窩<3mm。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者不接受手術(shù)，主動(dòng)要求保守治療；③伴有較多的臨床基礎(chǔ)疾病，如凝血功能障礙、慢性心肺腦疾病等不能耐受手術(shù)者；④近半個(gè)月未接受其他治療或者是接受了治療但是已經(jīng)脫藥了的；⑤簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并其他脊柱疾病者，如骨折、腫瘤、不穩(wěn)、結(jié)核、感染等病變者；③不接受本治療者。

1.4一般資料

選用我院從2015年3月-2017年7月，門診被診斷為腰椎管狹窄癥的106例患者，其中男性73例，女性33例；106例患者年齡在42-85歲之間，平均年齡為55歲；L2/3-L3/4椎管狹窄患者3例，L3/4-L4/5椎管狹窄患者25例，L4/5-L5/S1椎管狹窄患者78例；將106例患者平均分成治療組和對(duì)照組，其中治療組患者，男性37例，女性16例，L2/3-L3/4椎管狹窄患者1例，L3/4-L4/5椎管狹窄患者13例，L4/5-L5/S1椎管狹窄患者39例，腰痛視覺疼痛模擬評(píng)分5.98±2.74分，腿痛視覺疼痛模擬評(píng)分4.09±2.28分；對(duì)照組患者，男性36例，女性17例，L2/3-L3/4椎管狹窄患者2例，L3/4-L4/5椎管狹窄患者13例，L4/5-L5/S1椎管狹窄患者39例，腰痛視覺疼痛模擬評(píng)分5.63±2.41分，腿痛視覺疼痛模擬評(píng)分3.97±2.5分。分組在年齡、性別、發(fā)病階段、治療前的VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，可作為研究比較。

2治療方法

2.1治療組

給予益腎通痹湯治療，方劑組成：川斷10g狗脊10g桑枝12g雞血藤12g蟄蟲10g地龍10g蜈蚣2條制川烏6g制草烏6g白芥子6g仙靈脾10g鹿街草15g甘草10g，藥物均由本院附屬醫(yī)院制劑中心制成合劑150mg/袋，每次1袋，早晚各服用1次，連續(xù)服用3周。

2.2對(duì)照組

靜脈藥:予20%甘露醇針250mL靜脈滴注，每天2次，療程為1周。甘露醇針劑，產(chǎn)品規(guī)格:250mL:50g。伴有下肢麻木的患者給予甲鈷胺片0.5mg，口服，每天3次，3周為一療程。甲鈷胺片，規(guī)格:20片每盒。劑量:0.5g每片。

3觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1觀察指標(biāo)及臨床療效判定

3.1.1視覺疼痛模擬評(píng)分(visual**oguescale，VAS)

本評(píng)估方法是通過使用一條長約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，上面標(biāo)有單面的10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床評(píng)定以“0-2”分為“優(yōu)”，“3-5”分為“良”，“6-8”分為“可”，>“8”分為“差”。在進(jìn)行本研究時(shí)先告知患者具體的操作方式，進(jìn)行評(píng)分，并記錄。

3.1.2日本矯形外科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及日本矯形外科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分，治療后評(píng)分改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/29-治療前評(píng)分]×100%。通過改善指數(shù)可反應(yīng)患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。痊愈:和正常的一樣，無腰腿疼痛癥狀，功能正常，4個(gè)月內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況；JOA評(píng)分改善率為100%。顯效:腰腿疼痛明顯減輕，腰部各方面的生理功能基本正常，無間歇性跛行或明顯的雙下肢疲乏感，可連續(xù)行走500m以上，無大小便障礙或異感，可在外界的影響下出現(xiàn)輕微的臨床癥狀，出現(xiàn)的癥狀患者可接受，不影響患者的日常生活；JOA評(píng)分改善率大于60%小于100%。好轉(zhuǎn):腰腿疼痛減輕，腰部生理性能部分恢復(fù)，但停止藥物治療后復(fù)發(fā)，外界的影響，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，影響日常生活，可行走150-500m，大小便無明顯障礙；JOA評(píng)分改善率大于25%小于60%。無效:腰腿痛癥狀及腰部的生理功能均無改善甚至加重；JOA評(píng)分改善率小于25%。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集到的數(shù)據(jù)，經(jīng)過整理后，用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)和分析，組間構(gòu)成比較采用X2檢驗(yàn)，療效比較用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P≤0.05或者是P≤0.01。

5結(jié)果

5.1兩組患者治療前后的疼痛視覺評(píng)分比較，治療組患者治療前的視覺疼痛模擬評(píng)分5.98±2.74分，腿痛視覺疼痛模擬評(píng)分4.09±2.28分；對(duì)照組患者治療前腰痛視覺疼痛模擬評(píng)分5.63±2.41分，腿痛視覺疼痛模擬評(píng)分3.97±2.5分；三周后對(duì)兩組的患者再次進(jìn)行視覺疼痛模擬評(píng)分，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，益腎通痹湯治療腰椎管狹窄癥療效比甘露醇組更佳，具體的治療前后評(píng)分對(duì)比如表1。

表1兩組治療前后的視覺疼痛模擬評(píng)分

組別例數(shù)治療前（VAS）治療后（VAS）

腰部腿部腰部腿部

治療組536.65±3.03①7.40±2.78②4.01±3.90①4.73±3.36②

對(duì)照組536.49±2.98①6.98±2.95②4.53±3.54①4.87±3.42②

注：①兩組在治療三周后P①＜0.05；②兩組在治療三周后P②＜0.05。

5.2兩組患者治療前后的JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效比較，治療組、治療組和對(duì)照組治療前后的改善指數(shù)和治療后評(píng)分改善率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可見治療組療效比對(duì)照組優(yōu)越，具體的看表2，表3。

表2兩組治療前后的JOA評(píng)分

組別例數(shù)治療前評(píng)分治療后評(píng)分

治療組538.09±5.98①22.77±3.43①

對(duì)照組537.98±7.58②18.28±13.56②

注：治療組和對(duì)照組治療前后的JOA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P①、P②＜0.05；治療組和對(duì)照組治療后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P①②＜0.05，益腎通痹湯治療腰椎管狹窄癥臨床療效相對(duì)于對(duì)照組明顯。

表3治療后兩組的改善指數(shù)和改善率比較

組別例數(shù)改善指數(shù)治療后評(píng)分改善率

治療組5314.68±2.5570.21%

對(duì)照組5310.30±5.9849.00%

注：三周后，治療組的改善指數(shù)和治療后評(píng)分改善率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

6討論

腰椎管狹窄癥可分為先天性和后天性，多發(fā)于40歲以上的中年人。好發(fā)部位為第四、五腰椎，其次是第五腰椎和第一骶椎，男性相對(duì)女性多見，主要是體力勞動(dòng)者。先天性的主要是腰椎椎管狹窄和側(cè)隱窩的狹窄；后天性慢性退變導(dǎo)致的椎體相關(guān)結(jié)構(gòu)，包括骨性和纖維結(jié)構(gòu)的形態(tài)和容積異常，主要表現(xiàn)是腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄，形成的一系列臨床癥狀，主要是影響到神經(jīng)根、馬尾及神經(jīng)伴行的相關(guān)血管受壓，導(dǎo)致神經(jīng)根的一系列無菌性炎癥，而產(chǎn)生的以間歇性跛行、腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的一系列臨床表現(xiàn)綜合征。腰椎管狹窄癥臨床上典型的癥狀是間接性跛行，患者在行走一定路程后，就會(huì)出現(xiàn)下肢的疼痛、腰痛癥狀，經(jīng)休息后患者的臨床癥狀可緩解，當(dāng)馬尾神經(jīng)受到影響之后，患者會(huì)出現(xiàn)大小便的癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)尿儲(chǔ)留。西醫(yī)在治療本疾病的時(shí)候主要是通過手術(shù)來減壓，減輕硬脊膜的受壓，慢慢的改善炎癥，臨床常見的治療方法有微創(chuàng)和開放性手術(shù)，其中微創(chuàng)有經(jīng)皮椎間孔鏡^[10]，在孔鏡下將關(guān)節(jié)突的凸出部分、椎間盤等清除，直接將受壓的神經(jīng)釋放壓力；腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)^[11]也是臨床上常用的方法，可減輕神經(jīng)的受壓，同時(shí)可通過椎體間的融合來減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)，部分患者會(huì)主動(dòng)要求保守治療，中醫(yī)治療具有明顯的優(yōu)勢。

腰椎管狹窄癥屬于中醫(yī)的腰腿痛范疇，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本疾病發(fā)生的主要內(nèi)因是先天性的腎氣不足，后天腎氣虛衰，以及過度勞累引起的。主要的外因是反復(fù)外傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕邪的侵襲。本疾病的主要病因病機(jī)是腎虛不固，經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，營衛(wèi)不和，導(dǎo)致的腰部和腿部筋脈的痹阻導(dǎo)致的疼痛，“通則不痛，不通則痛”，經(jīng)絡(luò)阻滯就會(huì)形成疼痛，腰腿部主要是足太陽膀胱經(jīng)的循行路線，所以會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛伴隨下肢的疼痛，中醫(yī)治療主要是補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)祛瘀止痛為主。中醫(yī)治療可選擇手法治療，同時(shí)結(jié)合中藥、練功等。

益腎通痹湯治方劑組成：川斷、狗脊、桑枝、雞血藤、蟄蟲、地龍、蜈蚣、制川烏、制草烏、白芥子、仙靈脾、鹿街草、甘草，主要是祛瘀補(bǔ)肝腎，其中川斷可強(qiáng)筋骨、續(xù)筋接骨、活血祛瘀；其中狗脊、雞血藤、鹿街草可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；仙靈脾、白芥子、制川烏、制草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；蟄蟲祛瘀活血；地龍、蜈蚣活絡(luò)；桑枝治風(fēng)寒濕痹，四肢拘攣，腳氣浮腫，肌體風(fēng)癢。諸藥一起使用可補(bǔ)肝腎，祛瘀活絡(luò)，止痛，可治療腰椎管狹窄引起的腰部疼痛，下肢疼痛。近幾年益腎通痹湯被廣泛的運(yùn)用到臨床，并對(duì)其進(jìn)行了藥理的研究，其可促進(jìn)損傷神經(jīng)元修復(fù)以及正常神經(jīng)元再生,具有改善神經(jīng)功能、保護(hù)神經(jīng)根的作用^[12]，可用在糖尿病^[13]和腰椎間盤突出^[14]的治療等。本研究將腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行保守治療，和甘露醇治療比較，通過視覺疼痛模擬評(píng)分、JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示益腎通痹湯治療組的臨床療效顯著，優(yōu)于甘露醇組，患者可接受，而且經(jīng)濟(jì)方便，臨床上可進(jìn)行推廣。但是本藥物還缺少大數(shù)據(jù)的研究，希望后人可進(jìn)行一個(gè)大樣本、多中心的臨床研究，使得其治療更具有科學(xué)依據(jù)，同時(shí)可在世界推廣中醫(yī)的經(jīng)典治療。

參考文獻(xiàn)

[1]WeinsteinPR.Diagnosisandmanagementoflumbarspinalstenosis.[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2010,303(1):71-2.
[2]KalichmanL,ColeR,KimDH,etal.Spinalstenosisprevalenceandassociationwithsymptoms:theFraminghamStudy[J].SpineJournal,2009,10(9):S34-S35.
[3]PannellWC,SavinDD,ScottTP,etal.TrendsinthesurgicaltreatmentoflumbarspinediseaseintheUnitedStates[J].SpineJournal,2013,15(8):1719-1727.
[4]ManchikantiL,FalcoFJ,SinghV,etal.Anupdateofcomprehensiveevidence-basedguidelinesforinterventionaltechniquesinchronicspinalpain.PartI:introductionandgeneralconsiderations[J].PainPhysician,2013,16(2Suppl):1-48.
[5]BicketMC,GuptaA,ThBC,etal.Epiduralinjectionsforspinalpain:asystematicreviewandmeta-**ysisevaluatingthe"control"injectionsinrandomizedcontrolledtrials.[J].Anesthesiology,2013,119(4):907-931.
[6]TostesonANA,TostesonTD,LurieJD,etal.ComparativeEffectivenessEvidencefromtheSpinePatientOutcomesResearchTrial:Surgicalvs.Non-OperativeCareforSpinalStenosis,DegenerativeSpondylolisthesisandIntervertebralDiscHerniation[J].Spine,2011,36(24):2061-8.
[7]ChiHK,ChungCK,ParkCS,etal.Reoperationrateaftersurgeryforlumbarspinalstenosiswithoutspondylolisthesis:anationwidecohortstudy[J].SpineJournalOfficialJournaloftheNorthAmericanSpineSociety,2013,13(10):1230-7.
[8]FuR,SelphS,McDonaghM,etal.Effectivenessandharmsofrecombinanthumanbonemorphogeneticprotein-2inspinefusion:asystematicreviewandmeta-**ysis.[J].Annalsofinternalmedicine,2013,158(12):890.
[9]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué).4版[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2016.9：2065-2073.
[10]尹西盟,穆勝凱,吳巖,孫赫非,宮數(shù)一,王景續(xù),鄔波.經(jīng)皮椎間孔鏡與開放減壓手術(shù)治療老年腰椎椎管狹窄癥療效對(duì)比[J].脊柱外科雜志,2014,12(05):293-297.
[11]陳作喜,黃其杉,竇海成,王向陽,徐華梓.TLIF技術(shù)聯(lián)合單側(cè)椎板減壓椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)治療腰椎退變性疾病[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(05):655-657.
[12]戴斌,沈海濱,李道龍,王金榮,周克中,許建安,陳剛,李志偉.甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合益腎通痹湯對(duì)大鼠壓迫性神經(jīng)根損傷的保護(hù)作用[J].中醫(yī)正骨,2012,24(03):9-14.
[13]朱勤賢,張國慶,顧伯林,等.益腎通痹湯聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變20例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2017,49(9):36-39.
[14]李森.益腎通痹湯對(duì)促進(jìn)腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀恢復(fù)作用的臨床研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué),2009.