在危重病人的治療過程中,往往用心室的舒張末容積或壓力代表心室的前負荷。如果病人的循環(huán)功能不穩(wěn)定,尤其是表現(xiàn)出心臟功能不全的病人,對前負荷的調(diào)節(jié)是臨床上應(yīng)首先進行的治療措施之一。病人可出現(xiàn)肺部啰音和呼吸困難。針對這種情況的傳統(tǒng)治療方法是脫水、利尿,減少心臟前負荷。但是,過分地降低心臟的前負荷實際上是破壞了機體對心功能不全的代償能力。心室舒張末容積減少,導(dǎo)致心輸出量(CO)的明顯下降。
所以,即使是在心臟功能不全的情況下,只強調(diào)降低心臟前負荷是片面的。將此時的治療稱為調(diào)整心臟前負荷更為恰當(dāng)。
U危重病人的情況往往比較復(fù)雜。常常因為機械通氣急性呼吸窘迫綜合征(**S)、感染等因素使肺水腫甚至全身水腫的原因不易鑒別。如果病人原來有較為明確的心臟疾病的歷史,同時有肺部感染的存在,很容易將治療引向盲目脫水和利尿,甚至可能出現(xiàn)醫(yī)源性低容量性休克。所以,應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療在危重病人的治療中是非常重要的。危重病人心臟前負荷指標(biāo)的理想水平可能與書本上所說的正常范圍有一定區(qū)別,而且在不同的病程階段,心臟對前負荷的要求也不同。所以動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測,并實時地反饋性指導(dǎo)臨床治療是非常重要心室的順應(yīng)性的變化是影響調(diào)整心室順應(yīng)性的重要因素。調(diào)整心臟前負荷的理想結(jié)果是可維持舒張末容積,而同時壓力指標(biāo)不至于過分升高。如果不能進行床旁的心室容量監(jiān)測,可以通過對CO和肺動脈嵌頓壓力(PAWP)的連續(xù)觀察及其對容量負荷的反應(yīng)結(jié)果和間接地了解心室容量和順應(yīng)性的變化關(guān)系?？梢栽谳^短時間內(nèi)(15分鐘)輸入一定量的液體(250~300ml),同時觀察CO和PAWP的改變。如果在CO升高的同時PAWP不變或升高后又很快回到原來水平,提示心室順應(yīng)性曲線正處于較平緩的部位,可繼續(xù)進行擴容治療。這時,可以盡量利用擴容所導(dǎo)致的心室前負荷的增加和緩解由于較感神經(jīng)興奮性代償性增強造成的外周血管收縮(也就是減低心室后負荷)的作用而增加每搏輸出量。
如果在較少的輸液的同時PAWP即有大幅度上升,提示心室的順應(yīng)性下降,心室的運動狀態(tài)已經(jīng)處于順應(yīng)性曲線較垂直的部位,若繼續(xù)輸液舒張末壓力的增加要明顯超過舒張末容積的增大。壓力的增加不僅可導(dǎo)致相應(yīng)部位的器官和組織的水腫,而且還可因為增加了心室內(nèi)壓使冠狀動脈的灌注壓力梯度減少,造成心肌供血的減少。在這種情況下,如果是由于心室順應(yīng)性的下降,心臟前負荷仍然不足,若要增加CO,可在緩慢擴容之前或同時應(yīng)用增加心室順應(yīng)性的藥物,如硝普鈉、硝酸甘油等,以期望在容積增加的同時壓力不至于明顯增加。如果病人已經(jīng)出現(xiàn)血壓的降低,則應(yīng)結(jié)合使用心臟正性肌力藥物。