應(yīng)用胃灌洗探查消化道出血存在明顯缺陷
2013-03-29 11:06
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來(lái)源：medlive
作者：網(wǎng)*
責(zé)任編輯：網(wǎng)絡(luò)
[導(dǎo)讀] 有關(guān)胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在許多誤區(qū)，臨床醫(yī)師在考慮使用該方法時(shí)必須知道其存在明顯缺陷。"胃負(fù)壓吸引或灌洗的主要缺點(diǎn)是，該操作給患者帶來(lái)極度的痛苦，并且結(jié)果不準(zhǔn)確，也不改變消化道出血患者的轉(zhuǎn)歸。"Autumn Graham博士在美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)
有關(guān)胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在許多誤區(qū)，臨床醫(yī)師在考慮使用該方法時(shí)必須知道其存在明顯缺陷。"胃負(fù)壓吸引或灌洗的主要缺點(diǎn)是，該操作給患者帶來(lái)極度的痛苦，并且結(jié)果不準(zhǔn)確，也不改變消化道出血患者的轉(zhuǎn)歸。"Autumn Graham博士在美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)第19屆年會(huì)上說(shuō)。
指南仍然建議胃灌洗作為一種篩查方法，以幫助確定出血來(lái)源，從而提供預(yù)后信息，并且使內(nèi)鏡檢查獲得更好的視野。然而，根據(jù)最近的文獻(xiàn)報(bào)告，該方法似乎對(duì)實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)幾乎沒(méi)有幫助。
納入胃吸引與灌洗的最佳參數(shù)之一來(lái)自于一項(xiàng)研究，該研究顯示血性胃吸引物與內(nèi)鏡下高危病變之間存在相關(guān)性（Gastrointest Endosc. 2004;59:172-178.）。"然而，即使該項(xiàng)研究中，15%的胃吸引結(jié)果陰性（即吸引物為非血性或膽汁性）患者也有高危病變。"Graham博士說(shuō)。
操作帶來(lái)痛苦，結(jié)果不準(zhǔn)確
美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）實(shí)踐指南稱，多達(dá)18%的上消化道出血患者有非血性胃吸引物，并指出有關(guān)吸引物中存在膽汁的報(bào)告約半數(shù)是不正確的。
更具說(shuō)服力的是一項(xiàng)納入632例消化道出血患者的傾向性匹配回顧性研究，該研究顯示，胃灌洗結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的時(shí)間早于灌洗結(jié)果陰性者（Gastrointest Endosc. 2011;74:971-980.）。然而，早期內(nèi)鏡檢查沒(méi)有減少輸血需求、手術(shù)率、30天死亡率和住院時(shí)間。
這些結(jié)果表明，在上消化道出血患者中，胃灌洗結(jié)果的預(yù)后價(jià)值有限，而且無(wú)法改變這些患者的治療或轉(zhuǎn)歸。另外，放射學(xué)研究對(duì)于上消化道出血患者的治療價(jià)值也有限。
早期研究表明，通過(guò)胃灌洗清除血液和血凝塊會(huì)使內(nèi)鏡檢查視野更好。然而，最近一項(xiàng)研究表明，單次靜脈滴注紅霉素可使上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查期間視野較好，避免了胃灌洗的需要（Ann Emerg Med. 2011;57:582-589.）。
目前建議應(yīng)用幾種預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分將患者分為再出血和死亡低危組及高危組。其中一項(xiàng)評(píng)分是Glasgow Blatchford評(píng)分，0分意味著患者無(wú)需胃灌洗，實(shí)際上，此時(shí)可考慮讓患者出院回家。
Graham博士強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中很重要的一點(diǎn)是，如果內(nèi)鏡檢查延遲，須用質(zhì)子泵抑制劑控制活動(dòng)性出血。研究表明，限制性輸血策略（僅限于血紅蛋白水平低于7 mg/dl的患者）可改善生存并減少并發(fā)癥。
"如果認(rèn)為患者需要胃抽吸或灌洗，那么盡一切辦法進(jìn)行，但是必須知道該操作帶來(lái)的結(jié)果。"Graham博士解釋說(shuō)。
血性吸引物
在最近一篇述評(píng)中顯示，血性吸引物是上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)高危病變的良好預(yù)測(cè)因素（Gastrointest Endosc. 2011;74:981-984.）。這很重要，因?yàn)樵缙趦?nèi)鏡檢查為這些患者提供的益處最大。
胃灌洗的陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也有一定價(jià)值。如果陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，則胃灌洗結(jié)果陽(yáng)性的患者將從急診內(nèi)鏡檢查獲益。如果陰性價(jià)值高，則胃灌洗結(jié)果陰性的患者可以安全地等待內(nèi)鏡檢查。
根據(jù)ACG實(shí)踐指南，對(duì)于最保守的方法，胃灌洗對(duì)上消化道出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為32%,陰性預(yù)測(cè)值為85%.對(duì)于最開(kāi)放的方法，胃灌洗的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為45%,陰性預(yù)測(cè)值為80%,Pallin博士與Saltzman博士報(bào)告。
如果患者由于胃灌洗而生存率顯著更好、住院時(shí)間更短、或輸血需要更少，則采納該方法基本無(wú)爭(zhēng)議。但是由于目前缺乏這方面的數(shù)據(jù)，因此關(guān)于在急性消化道出血患者中是否應(yīng)使用胃灌洗的意見(jiàn)仍存在明顯分歧。
Pallin博士與Saltzman博士建議，如果臨床醫(yī)師認(rèn)為患者有15%的機(jī)會(huì)有高危病變，則該患者因進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。此時(shí)胃灌洗變得多余，因?yàn)樗鼰o(wú)法進(jìn)一步保證內(nèi)鏡檢查時(shí)不是高危病變。在沒(méi)有更多數(shù)據(jù)的情況下，應(yīng)使用經(jīng)驗(yàn)證的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)分來(lái)確定內(nèi)鏡檢查而非胃灌洗的緊急程度。
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