病例簡介

    患者，女，61歲。因雙眼畏光伴異物感1個月，于5月6日入院就診于我院門診。

    患者緣于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼畏光伴輕微異物感，自行休息后無緩解，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“角膜炎（雙）”,予“氧氟沙星滴眼液（泰利必妥）”、“小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（速高捷）”治療2周后，上述癥狀未見明顯緩解，視物模糊加重，為求進(jìn)一步診治來我院就診。

    眼部檢查：視力：右眼0.3,左眼0.4,雙眼矯正不應(yīng)。眼壓：右眼12 mm Hg,左眼15 mm Hg.雙眼眼球運(yùn)動無明顯異常。雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜上皮見數(shù)條線形棕色顆粒沉著，呈渦狀（圖1），角膜熒光染色（-），前房深淺大致正常。房水清，虹膜紋理清，瞳孔正圓，直徑約3 mm,直接及間接對光反射（ + ），晶狀體皮質(zhì)混濁，眼底未見明顯異常。

    追問病史，患者既往冠心病合并心律失常20年，口服鹽酸胺碘酮片（可達(dá)龍）0.2 g 1次/d 9年，就診時仍未停藥。

    臨床診斷：渦狀角膜病變（雙）。

    建議其停止服用此藥，請心內(nèi)科醫(yī)生會診。改用其他藥物替代治療。隨診3個月后，患者畏光消失，輕微異物感消失。眼部檢查：視力：右眼0.4,左眼0.6,雙眼矯正不應(yīng)。雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜上皮棕色顆粒沉著大部分消失，余眼部查體同前。

圖1 雙眼角膜上皮見數(shù)條線形棕色顆粒沉著，呈現(xiàn)渦狀

   
    病例討論

    胺碘酮（Amiodarone,又叫乙胺碘呋酮，安律酮，胺碘達(dá)?。?，是苯呋喃類衍生物，系Ⅲ類抗心律失常藥。由于其具有選擇性擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量作用，最早在法國用于治療心絞痛，近年來臨床上常用于治療心律失常，尤其對心房顫動、心房撲動、室性期前收縮、室性及室上性心動過速等效果明顯，并作為合并心力衰竭、預(yù)激綜合征患者的首選抗心律失常藥。由于其半衰期較長，代謝速度較慢，長期應(yīng)用可在體內(nèi)大量蓄積而致慢性中毒。 該藥除對心臟本身有毒性作用外，還可引起心臟以外的不良反應(yīng)，如肺間質(zhì)纖維化、甲狀腺功能異常、靜脈炎、肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮膚光敏反應(yīng)、周圍神經(jīng)癥狀等，均需及時停藥，對癥治療。

    眼部異常反應(yīng)主要表現(xiàn)為視物模糊、異物感、虹視、綠視、畏光等癥狀及渦狀角膜病變、晶狀體前囊色素沉著、黃斑變性、視神經(jīng)炎、視乳頭水腫、干眼癥等體征。 其中以渦狀角膜病變最常見，Dovie等報(bào)道渦狀角膜病變可見于所有經(jīng)胺碘酮治療6個月以上的患者。眼部最嚴(yán)重的損害是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即停藥。如眼部異常反應(yīng)僅表現(xiàn)為渦狀角膜病變，且早期角膜僅有少量微粒沉積時，若不進(jìn)一步追問病史，易誤診為角膜炎或角膜營養(yǎng)不良。

    本病是由于胺碘酮的一種代謝產(chǎn)物碘化物在淚腺積累，通過淚液分泌沉積于角膜上皮，被角膜上皮細(xì)胞吸收所致。電子顯微鏡下可見角膜上皮層基底細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的胞漿中存在一種黃褐色的類似溶酶體的脂褐質(zhì)。本病一般為雙眼對稱性的角膜上皮微粒沉積，呈渦狀，偶有單眼受累的病例。Bicer等通過動物實(shí)驗(yàn)證明陽光可加重角膜上皮微粒沉積。

    本病一般不影響視力，且角膜上皮微粒沉積具有可逆性，停藥數(shù)月后可完全吸收，眼部自覺癥狀隨之消失。如果微粒沉積范圍較大且患者主訴視力明顯下降，可用肝素碘化溶液或10 g/L甲基纖維素滴眼治療。Dovie等建議給予預(yù)防性抗生素滴眼液和局部對癥支持治療（人工淚液或潤滑劑）2周后排除其他病理癥狀和體怔。個別患者渦狀角膜病變消退后，仍有畏光、虹視等表現(xiàn)，對癥支持治療要繼續(xù)2個月以上，直至完全康復(fù)。胺碘酮長期使用對雙眼影響較明顯，故應(yīng)加強(qiáng)早期診斷，減少誤診，盡量停藥，定期復(fù)查，對挽救患者視功能、避免眼部其他組織或結(jié)構(gòu)受累意義重大。（Chinese Journal of Practical Ophthalmology）