糖尿病神經(jīng)病變（DN）是由于長期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的全身病變，它是糖尿?。―M）最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變涉及全身各部位的神經(jīng)，但主要分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，后者較常見。

    1.DN的流行病學特征

    DN患病率較高，各研究統(tǒng)計相差較大，可能受診斷標準、檢測方法及調(diào)查對象的年齡、病程、生活方式、種族、糖尿病類型等的影響。詢問門診糖尿病患者有神經(jīng)病變相關主訴者為25％；經(jīng)音叉震動覺檢查陽性率為50％；根據(jù)電生理檢查，DN 患病率可增至80％；經(jīng)復雜的周圍感覺神經(jīng)與自主神經(jīng)功能檢查陽性率高達90％。國內(nèi)文獻顯示初診糖尿病患者DN患病率為15％。

    另一項以24496例住院糖尿病患者為對象的多中心研究分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病人群中周圍神經(jīng)病變（DPN）患病率為60.3％，2型糖尿病患者患病率更高，達61.8％。STENO-2研究顯示，盡管進行強化綜合干預治療，平均隨訪13.3年，仍有55％的DPN 和49％自主神經(jīng)病變進展。吸煙、年齡超過40歲及血糖控制差者DN患病率更高。有研究統(tǒng)計顯示，年齡＞40歲的吸煙糖尿病人群，患病率在50％~85％之間波動。糖尿病病程＞20年，患病率高達72％。性別對DN患病率無明顯影響，男女比為1.1：1。

    種族不同，DN患病率亦不同。研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人群較白種人糖尿病發(fā)病年齡早，因此糖尿病并發(fā)癥在年輕亞洲人中較普遍。另一研究顯示白種人的感覺運動神經(jīng)病變患病率比其他種族高。1型糖尿病與2型糖尿病的患病率基本相似，差異在于 DPN發(fā)生部位不一致。1型糖尿病患者發(fā)病年齡小，病程長，心血管自主神經(jīng)病變與多發(fā)性神經(jīng)病變共存更為常見。2型糖尿病慢性痛性多發(fā)性神經(jīng)病變較為普遍。

    2.DN的基本分類和臨床表現(xiàn)

    根據(jù)發(fā)病部位、病理、臨床表現(xiàn)的不同，分類方法亦有不同。綜合多數(shù)學者分類方法，進行如下歸納：

    2.1 肢體周圍神經(jīng)病變

    表現(xiàn)為神經(jīng)痛和神經(jīng)病。神經(jīng)痛指受累的感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生疼痛，而神經(jīng)傳導功能正常，神經(jīng)主質(zhì)無明顯變化，可出現(xiàn)痛性神經(jīng)病變綜合癥，表現(xiàn)電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。神經(jīng)病指糖代謝障礙引起的周圍神經(jīng)變性，存在神經(jīng)傳導功能障礙，可伴或不伴疼痛。

    對稱性多發(fā)性神經(jīng)病 指感覺、運動及植物神經(jīng)纖維病變，離神經(jīng)胞體最遠的軸突最先受侵，四肢遠端部受侵最早且最嚴重。

    區(qū)域性神經(jīng)病綜合癥 局限性皮膚漸進性壞死、DM肌萎縮、DM胸腹部神經(jīng)病。 DM肌萎縮又稱為近端運動神經(jīng)病，表現(xiàn)已下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征，但無感覺障礙。壓力性癱瘓DM患者外周神經(jīng)易受壓力的作用，導致軟組織損傷及關節(jié)活動障礙，使脊髓脊神經(jīng)根、正中神經(jīng)等發(fā)生損傷，又稱之為卡壓綜合癥。

    2.2 自主神經(jīng)病變

    可同時累及多個系統(tǒng)，出現(xiàn)相應部位病變。臨床表現(xiàn)主要有心動過速、神經(jīng)性便秘腹瀉、胃腸輕癱、神經(jīng)性膀胱、性功能障礙、泌汗異常、呼吸暫停等。

    2.3 顱神經(jīng)病變

    可單發(fā)或多發(fā)，多為急性起病，由供應神經(jīng)的小血管阻塞造成的缺血性單神經(jīng)病變，一根或多根周圍神經(jīng)干受侵，往往不對稱，大部分可數(shù)周內(nèi)恢復。 病變常累及視神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等。

    2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

    包括脊髓病變、錐體束損傷、DM大腦白質(zhì)脫髓鞘及DM白質(zhì)腦病等。

    DM脊髓病變 由于脊髓血供特點，病變多在胸段脊髓。

    DM錐體束損傷 包括皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束等病變。

    DM大腦白質(zhì)脫髓鞘 頭顱MRI檢查顯示腦白質(zhì)（卵圓中心、胼胝體等）脫髓鞘影像。臨床表現(xiàn)為失眠、記憶力減退、反應遲鈍等。

    DM白質(zhì)腦病 頭顱MRI顯示嚴重的白質(zhì)脫髓鞘影像改變，伴認知能力下降。多發(fā)生于病程遷延或代謝控制不良的老年患者。臨床表現(xiàn)為睡眠障礙、抑郁、焦慮、情感異常和認知功能障礙等精神神經(jīng)癥狀。

    3.DN的診斷與篩查

    DN累及部位廣泛，診斷的方法、手段各異。有些可通過病史及臨床表現(xiàn)來診斷，有些需要電生理輔助檢查方法方能診斷，有些還需要排除其它原因引起的神經(jīng)病變診斷才能建立。因此，提出以下項目進行綜合分析：①必須有糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；②神經(jīng)病變的癥狀、體征；③DN相關輔助檢查；④排除其他原因引起的神經(jīng)損傷。

    DN的篩查方法很多，如下肢神經(jīng)損害評分表（NIS—LL）、密西根神經(jīng)病變篩選表 （MNSI）、密西根糖尿病性周圍神經(jīng)病評分表（MDNS）、神經(jīng)殘疾評分表（NDS）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評分（NSS）和多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）等。還有一些形態(tài)學檢查，如神經(jīng)活檢、皮膚活檢等，目前多用于基礎實驗室研究。糖尿病神經(jīng)病變中，以自主神經(jīng)、顱神經(jīng)和中樞神經(jīng)病變因發(fā)病率相對較低，且因缺乏統(tǒng)一的診斷標準和檢測方法，是目前醫(yī)學的一片空白領域。臨床神經(jīng)生理學中已有相應的檢查：腦、末梢運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)（以深感覺為主的系統(tǒng)）、神經(jīng)肌接頭、肌肉視覺及聽覺系統(tǒng)等。

    4.DN的治療

    針對DN的發(fā)病機制，采取綜合干預措施，目的在于緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。 DN治療藥物較多，效果不一。

    4.1 藥物治療

    營養(yǎng)神經(jīng)藥物：包括甲鈷胺、菸酸、肌醇、全反式維甲酸等。外源性神經(jīng)因子包括神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子-3、胰島素樣生長因子（IGF）等。

    改善周圍組織血供：
    ①前列腺素E1（PGEl）及其類似物如前列地爾、西洛他唑等，能擴張外周血管，增加神經(jīng)內(nèi)膜血流，促進神經(jīng)組織增生，改善DN的自覺癥狀及神經(jīng)傳導速度；
    ②前列環(huán)素（PGl2）衍生物如貝前列素鈉，具有抑制血小板聚集，擴張血管，保護血管內(nèi)皮，抑制血管平滑肌增殖等作用；
    ③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）能夠通過增加神經(jīng)血流量和神經(jīng)內(nèi)毛細血管密度，阻止AⅡ的產(chǎn)生和緩激肽的衰減，從而改善神經(jīng)缺血缺氧，促進血管舒張；AⅡ除了具有縮血管的功能外，還可以促進醛固酮的釋放，因此ACEI和ARB抑制A Ⅱ還可以產(chǎn)生額外受益；
    ④α腎上腺能受體阻滯劑如酚妥拉明等；
    ⑤膽堿受體阻斷藥如山莨菪堿等；
    ⑥醛固酮受體阻滯劑拮抗醛固酮損傷壓力反射、降低動靜脈順應性等負性作用；
    ⑦抗血小板藥物，如雙嘧達莫、阿司匹林等；
    ⑧其他，如胰激肽原酶腸溶片等。

    抗氧化劑：如α-硫辛酸、維生素E、維生素C、谷胱甘肽、己酮可可豆堿及超氧化物歧化酶等，減少自由基形成，降低脂質(zhì)過氧化，緩解內(nèi)皮功能紊亂。

    醛糖還原酶抑制劑（ARI）：如索比尼（Sorbinil）、非達司他（Fidarestat）、依帕司他（Epalrestat）等能夠減少進入多元醇通路的葡萄糖，促進神經(jīng)再生。

    其他藥物：有神經(jīng)節(jié)苷脂（Ganglioside）、亞麻酸、AGEs抑制劑氨基胍、PKC抑制劑、百里香醌、丁子香酚、免疫抑制劑、小牛血去蛋白提取物和C肽等。

    4.2 痛性神經(jīng)病變的治療

    單藥緩解疼痛作用有限，有時需聯(lián)用多種藥物。對疼痛做橫斷面調(diào)查顯示，聯(lián)合抗抑郁藥物阿米替林、抗驚厥藥拉莫三嗪、非甾體抗炎藥、阿片類藥物嗎啡、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑及5一羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑等多種藥物，極少患者能達到疼痛完全緩解。

    5.小結(jié)

    DN是糖尿病常見而復雜的并發(fā)癥，可涉及整個神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，臨床表現(xiàn)各異，其發(fā)生、發(fā)展與血糖控制理想與否密切相關。發(fā)病率與病程相關，常在糖尿病診斷10年內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征，晚期治療復雜。目前，該病的研究是國內(nèi)外專家關注的熱點問題之一。臨床醫(yī)師應根據(jù)臨床表現(xiàn)謹慎診斷，制定個體化治療方案。（河南省人民醫(yī)院 作者：趙志剛）