急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是指在患者冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引發(fā)患者心肌嚴(yán)重持久性的缺血，發(fā)生心肌壞死，其嚴(yán)重影響患者的心功能，可產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。心臟破裂（cardiac rupture,CR）是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高，國外文獻(xiàn)報道，CR占院內(nèi)AMI總死亡人數(shù)的15.8％～30％，常因?yàn)槿狈τ行У闹委煷胧┒禄颊咚劳?。CR常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起心臟填塞而猝死。也可為亞急性，部分患者能存活數(shù)月。本文對AMI并發(fā)CR的發(fā)生機(jī)制、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療以及預(yù)防的研究新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

    1 AMI后CR的發(fā)生及病理機(jī)制

    （1）心室游離壁破裂： 由AMI后局部心肌缺血性壞死引起。破裂多出現(xiàn)于正常心肌與梗死心肌交界處周圍， 以冠狀動脈前降支分布的前壁及側(cè)壁常見， 尤以心尖部為多，預(yù)后差。這是由于左前降支末端血供差，一旦發(fā)生AMI不易形成側(cè)支循環(huán)。有研究顯示，人類AMI后心臟左室游離壁破裂發(fā)生率為1％～6％， 破裂時間窗為2～10天， CR多出現(xiàn)在透壁性心肌梗死的病人，部位多在梗死區(qū)邊緣，病理學(xué)顯示，破裂者心肌內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤程度和心肌內(nèi)出血均高于未破裂者。一旦出現(xiàn)心室游離壁的破裂， 病死率高達(dá)100％。
    （2）室間隔穿孔：由左前降支、占優(yōu)勢的右冠狀動脈或占優(yōu)勢的左冠回旋支閉塞引起。穿孔常發(fā)生于肌部，靠近心尖區(qū)并累及左心室壁。
    （3）乳頭肌斷裂：由后降支閉塞血液供應(yīng)中斷引起。斷裂的90％發(fā)生于中后群乳頭肌。乳頭肌的部分?jǐn)嗔雅c完全性根部斷裂相比，更為多見。

    2 AMI后CR的臨床表現(xiàn)

    有研究顯示，CR有兩個高峰，早高峰出現(xiàn)在AMI后24小時內(nèi)，第二個高峰出現(xiàn)在6-9 天。1周內(nèi)梗死區(qū)瘢痕尚未形成，易發(fā)生破裂。
    （1）左室游離壁破裂的患者在CR發(fā)生之前往往有較劇烈的胸痛反復(fù)發(fā)作，對鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)不佳，CR發(fā)生時，意識突然喪失，呼吸停止，摸不到脈搏，心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為緩慢性心律失常，節(jié)律點(diǎn)逐漸下移： 竇性心律轉(zhuǎn)為交界區(qū)性心律，繼而轉(zhuǎn)為室性自主心律，最后心跳停止、電-機(jī)械分離。心臟按壓無效，心包穿刺可抽出血性不凝液體。最終，患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、不可逆性腦損傷死亡。
    （2）室間隔穿孔患者的主要臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)低血壓、急性右心衰竭和新出現(xiàn)的常伴有收縮期震顫的全收縮期雜音；也可持續(xù)性胸悶，同時出現(xiàn)呼吸困難、咯白色或血性泡沫痰、端坐呼吸等急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)，體征是胸骨左緣聞及新出現(xiàn)的全收縮期心臟雜音，心電圖顯示為竇性心動過速、陣發(fā)性房顫以及頻發(fā)房性早搏。心臟超聲心動圖可以明確診斷。
    （3）乳頭肌斷裂患者的主要臨床表現(xiàn) 乳頭肌頭部完全性斷裂可造成嚴(yán)重的二尖瓣反流， 產(chǎn)生響亮的全收縮期雜音， 通常心尖部最響亮并放射至腋部?；颊咝貝灐⒈锎Y狀常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，且迅速發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克。心臟彩超結(jié)果顯示乳頭肌斷裂可明確診斷。

    3 AMI后CR的治療

    （1）心室游離壁破裂的治療：AMI發(fā)生心室游離壁破裂后內(nèi)科治療病死率非常高，臨床上除亞急性左室游離壁破裂以及假性室壁瘤可以進(jìn)行急診的手術(shù)治療外， 多數(shù)患者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)死亡， 來不及救治， 并且手術(shù)存活率也相當(dāng)?shù)汀?br />     （2）室間隔穿孔的治療：包括采用內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療、經(jīng)皮室間隔破裂口部傘型封堵術(shù)及冠脈介入治療相結(jié)合的介入手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療主要包括兩方面措施：
     1）維持循環(huán)功能穩(wěn)定：包括①主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）：目前已作為外科手術(shù)修補(bǔ)前的一種過渡性支持治療。②藥物治療：有條件在應(yīng)用IABP后再應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥。
     2）維持呼吸功能穩(wěn)定：包括面罩吸氧、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣或插管等方式機(jī)械通氣治療， 提高氧分壓及血氧飽合度。當(dāng)并發(fā)較大的室間隔穿孔時， 導(dǎo)致血流動力學(xué)進(jìn)行性不可逆惡化，急診手術(shù)是唯一有效的治療方法。長期以來，人們一直認(rèn)為，室間隔修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)當(dāng)推遲到 AMI發(fā)生后4-6周， 這時心肌組織水腫基本消退， 穿孔周圍的壞死組織已纖維化，手術(shù)較為安全。然而隨著對本病認(rèn)識的深化，發(fā)現(xiàn)破裂后1周內(nèi)病死率為70％，能夠等到1個月后手術(shù)的患者僅為15％， 而且手術(shù)干預(yù)距離AMI的時間短死亡率高更說明心肌壞死及血流動力學(xué)越不穩(wěn)定， 需要早期干預(yù)就越緊急而迫切， 故目前主張早期手術(shù)治療，董然等認(rèn)為AMI合并室間隔破裂的手術(shù)時機(jī)不能硬性規(guī)定在破裂后的幾小時或幾天內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)仔細(xì)觀察分析患者的臨床情況：如經(jīng)藥物及IABP應(yīng)用仍不能改善者， 雖然手術(shù)病死率高也應(yīng)積極手術(shù)治療；如果內(nèi)科治療后患者的循環(huán)情況趨于穩(wěn)定， 應(yīng)在嚴(yán)密觀察的情況下盡量擇期手術(shù)， 一旦有惡化趨勢應(yīng)果斷手術(shù)；對于血液動力學(xué)狀態(tài)基本穩(wěn)定的患者應(yīng)盡量在1周后手術(shù)，并認(rèn)為1周后手術(shù)病死率及殘余分流的發(fā)生率均明顯降低。ACC/AHA （美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會） AMI合并室間隔破裂治療指南建議不論病人臨床狀態(tài)如何，均應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)治療。經(jīng)皮室間隔破裂傘型封堵技術(shù)由于其微創(chuàng)和操作容易性成為近幾年早期治療AMI合并室間隔破裂的另一種治療方法。國內(nèi)一些學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)是盡快、及早地進(jìn)行全方位強(qiáng)化糾正心力衰竭治療，使心功能達(dá)到2-3級， 且無行介入檢查和治療的反指征的前提下行介入檢查和治療， 先完成室間隔封堵術(shù)， 再擇期完成冠脈血運(yùn)重建術(shù)。目前的研究表明， 經(jīng)導(dǎo)管閉合缺損是安全面有效的，尤其對于臨床狀況很差、不能耐受手術(shù)的病人是一個很好的選擇。
     3）乳頭肌斷裂的治療：尤其導(dǎo)致左心衰及低血壓者，要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、利尿劑及IABP等治療，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，如返流嚴(yán)重，血流動力學(xué)難以維持，應(yīng)及早行外科手術(shù)治療。 成功再灌注治療可明顯減少發(fā)病率。但也有少數(shù)研究者認(rèn)為溶栓治療AMI合并CR的發(fā)生率較保守治療高，目前觀點(diǎn)認(rèn)為早期溶栓治療可以減少CR的發(fā)生，而較晚期進(jìn)行的溶栓治療盡管能提高患者的存活率，卻增加了CR的風(fēng)險。目前有研究顯示，促進(jìn)AMI心肌細(xì)胞膠原蛋白合成及加大其穩(wěn)定性生物制劑的相關(guān)研究，有可能降低AMI后CR的發(fā)生率。

    4 AMI后CR的預(yù)防

    （1）如患者既往有高血壓病史，要保持血壓的平穩(wěn)，對持續(xù)高血壓狀態(tài)者用硝普鈉、烏拉地爾等較強(qiáng)的降壓藥物時注意觀察血壓的變化， 根據(jù)病情及時對血管活性藥物的用量進(jìn)行調(diào)整， 使血壓降到理想水平， 使收縮壓波動不超過 15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
    （2）AMI患者入院1周應(yīng)該絕對臥床，避免用力，減少探視，以免病人情緒激動、勞累引起心臟負(fù)荷增加及血壓的升高。
    （3）有明顯胸痛胸悶癥狀時，均及時給予鎮(zhèn)靜、止痛藥， 應(yīng)避免每次胸痛>10 min，用藥適量，注意觀察是否出現(xiàn)循環(huán)以及呼吸方面的不良反應(yīng)。
    （4）給予特殊的個性化護(hù)理，避免出現(xiàn)便秘，減少用力排便，必要時給予通便的藥物。排便時護(hù)士應(yīng)守候在旁， 及時發(fā)現(xiàn)病情變化。
    （5）對于洋地黃等正性肌力藥物要慎重應(yīng)用，β-受體阻滯劑以及血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對降低心臟破裂有好處。

    綜上所述，AMI合并CR的病死率極高，希望通過本文的闡述，為臨床工作者提供一定的參考依據(jù)，充分掌握該并發(fā)癥的病理以及發(fā)病的機(jī)制，及早的對其進(jìn)行診斷和預(yù)防，給予AMI患者以個性化的特殊護(hù)理，提高心肌梗死患者的生存率。（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 作者：趙玉偉 董平栓）