病歷摘要

    患者，30歲，因下腹包塊3個月，停經(jīng)40天，8月19日入院。

    患者于今年5月偶然發(fā)現(xiàn)下腹一雞蛋大小包塊，不伴腹痛、腹脹。入院前1個月下腹包塊增至胎頭大小并伴腹脹，無腹痛及惡心嘔吐，無咳嗽、咯血、胸痛及陰道出血等不適?；颊呔袷秤?，大小便正常。

    末次月經(jīng)（LMP）：今年年7月9日，平素月經(jīng)規(guī)則，3～4天/30天，量中等，無痛經(jīng)。

    26歲結婚，GPI：去年6月足月順產(chǎn)1女嬰，新生兒窒息死亡。今年3月開始未再采取避孕措施。

    家族中無遺傳病史及傳染病史。

    入院查體：T35.8℃，P75次/min、R18次/min、BP70/110mmHg。一般情況好，淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形。心肺無異常，腹部飽滿，肝脾未觸及。下腹可捫及約15cm×15cm×15cm大小包塊，質(zhì)韌，邊界清，無壓痛，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道粘膜光滑，質(zhì)軟，宮頸光滑，無舉痛，子宮體呈前位，有明顯結節(jié)感，無壓痛，雙側附件區(qū)（-）。

    輔助檢查：入院后1天B超下行宮腔造影及宮腔探查，用一次性通水膠管經(jīng)宮頸放入，順利進入約18cm，B超下通水見膠管前端進入子宮后壁的包塊中央，將通水管前端退至宮頸內(nèi)12cm處再注水，見兩個“宮腔”同時充盈，但用探針仍同樣進入第一次進入的宮腔，而無法進入另一宮腔，用長鉗在第一次宮腔內(nèi)鉗夾。B超下見組織堅韌，富彈性，僅鉗夾出少許組織，送檢為纖維組織，整個操作過程中僅有少量血流出。胸片陰性。彩色B超顯示：子宮145mm×102mm×69mm，后壁包塊120mm×90mm×38mm大小，塊內(nèi)為不均勻等低回聲間散在暗區(qū)，且血流豐富。血常規(guī)Hb110g/L，WBC5.4×10 9 /L，尿常規(guī)正常。

    入院診斷

    （1）胎盤附著部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor PSTT）   （2）子宮肌瘤？

    診斷及治療

    患者足月產(chǎn)后，閉經(jīng)，發(fā)現(xiàn)子宮包塊，血hCG輕度升高。

    這些病史很像PSTT，但PSTT可能性較小，理由是：（1）PSTT很少見，B超下診刮見的2個“宮腔”與PSTT不相符，這兩個“宮腔”中，其中之一可能為囊腔；（2）PSTT的病理特點是瘤組織幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞構成，有時含有少許合體滋養(yǎng)細胞成分，無絨毛結構可見，臨床上診斷性刮宮多能確診，此例兩次診刮結果均無法解釋。

    結合患者前次生產(chǎn)順利，產(chǎn)后月經(jīng)正常，前曾考慮：（1） 子宮畸形，如雙子宮，B超下見兩個宮腔。（2） 子宮肌瘤，妊娠后子宮肌瘤生長迅速。（3） 肌瘤合并妊娠，早期流產(chǎn)可能性大?；颊哐猦CG輕度升高，停經(jīng)40余天，8月21日僅為353mIU/ml，血hCG上升緩慢，說明胚胎已死亡。

    目前應進一步完善相關檢查，如子宮、輸卵管，碘油造影或腹腔鏡檢查，因患者尚無小孩，手術切除子宮應慎重，若為上述情況，應行子宮肌瘤挖除術。術中見：子宮前位，增大如4個月孕大小，后壁明顯突起，表面光滑；雙側卵巢5cm×3cm×2cm大小，外觀無異常。子宮后壁肌層內(nèi)注射縮宮素20IU后，行腫瘤挖除術。

    術中冰凍示：子宮肌瘤伴水腫。

    術中同時行診刮，刮出少許組織物，未見明顯絨毛。診刮時刮匙可進入腫瘤挖出后的 腔隙，臺上用手指沿該腔隙捫及子宮腔光滑，常規(guī)修復子宮后壁。

    術后剖示：子宮腫瘤內(nèi)見明顯漩渦狀結構，質(zhì)軟，呈玻璃樣改變。

    病理診斷：平滑肌瘤（子宮后壁）宮內(nèi)膜呈分泌期改變。

    患者手術后3天血hCG下降到40.5mIU/ml，術后10天痊愈出院。術后1個月復診時月經(jīng)恢復，經(jīng)期和經(jīng)量如同以往正常。