病歷報(bào)告

    卡洛斯·費(fèi)爾南德斯-羅夫萊斯醫(yī)師：一名最近被診斷為人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染的 39 歲男性因發(fā)熱、出汗和精神病從另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)診到本院。

    該患者的健康狀況一直良好，直至入院前4個(gè)月，當(dāng)時(shí)該患者發(fā)生發(fā)熱（體溫高達(dá) 40.6°C）、盜汗和寒戰(zhàn)。在接下來(lái)3 個(gè)月，該患者出現(xiàn)食欲缺乏、干咳和非有意的體重減輕（7~14 kg），伴有早飽、進(jìn)食后改善的上腹燒灼感以及腹部間歇性輕度絞痛。據(jù)報(bào)告，醫(yī)師給予兩個(gè)療程的抗生素，但（病情）沒(méi)有改善。

    入院前 6天，該患者在另一家醫(yī)院的急診科就診。據(jù)報(bào)告評(píng)估為陰性。醫(yī)師進(jìn)行了一次結(jié)核病皮膚試驗(yàn)，并且（后來(lái)）該患者出院。次日，他見(jiàn)了他的內(nèi)科醫(yī)師。用對(duì)比劑后的腹部計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）檢查顯示十二指腸附近有一個(gè)厚壁腫塊（7 cm × 2.2 cm，中心有空氣），肝門(mén)附近有散在淋巴結(jié)，膽囊壁增厚，以及輕度脾大（13.5 cm）。該患者被收入本院。

    檢查顯示，該患者警醒，定向正常，（查體）配合，消瘦，有惡寒戰(zhàn)栗。體溫為 38.5°C，血 壓 135/76 mmHg，脈 率 106次/分鐘，呼吸率 20 次/分鐘，當(dāng)他呼吸周?chē)諝鈺r(shí)的氧飽和度為 93%。（中）上腹部和右上腹有輕度壓痛，結(jié)核病皮膚試驗(yàn)部位沒(méi)有硬結(jié)。據(jù)報(bào)告，血細(xì)胞比容為31.9%，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4600/mm3（中性粒細(xì)胞 75%和淋巴細(xì)胞 14%），血堿性磷酸酶水平233 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平47 U/L。醫(yī)師給予廣譜抗生素和靜脈泮托拉唑治療。

    在接下來(lái)的 2 天，體溫升至 39.4°C，糞便變?yōu)楹谏桶赜蜖?，血?xì)胞比容為28.3%。用對(duì)比劑后的腹部磁共振成像（MRI） 檢查顯示一處與十二指腸后內(nèi)側(cè)壁相鄰的厚壁病變，膽囊輕度擴(kuò)張，膽囊壁附近有少量液體。醫(yī)師給該患者輸注了 1 單位紅細(xì)胞。在第 4 天，食管胃十二指腸鏡檢查顯示十二指腸潰瘍和胃炎。HIV抗體檢測(cè)陽(yáng)性。夜間該患者變得煩躁，報(bào)告做了一個(gè)他瀕死的噩夢(mèng)。在第 5 天，該患者看起來(lái)緊張，說(shuō)話(huà)時(shí)他的牙齒緊閉，拳頭緊握，并且雙眼凝視前方 。 他發(fā)生了宗教妄想。醫(yī)師獲取了（該患者的）精神科會(huì)診情況，并且開(kāi)具了奧氮平。該患者被轉(zhuǎn)診至本院。

    該患者在入院前 4 年曾有胸部生皮節(jié)帶狀皰疹，并且在入院前 3 個(gè)月再次出現(xiàn)。他沒(méi)有已知的過(guò)敏。10 多年前，他 從一個(gè)加勒比海國(guó)家移居美國(guó)。入院前 11 年，HIV 和梅毒檢測(cè)據(jù)報(bào)告為陰性。他有酒精濫用史，并且不吸煙也不用靜 脈毒品。他和他的伴侶及她的子女一起生活。他有親生孩子，他們生活在他的祖國(guó)。他的家中有一只鳥(niǎo)和一只龜。他的父母和同胞均健康，沒(méi)有精神病家族史。

    入院時(shí)，該患者清醒，但初始無(wú)應(yīng)答。體溫為 37.6°C，血壓 148/81 mmHg，其他生命體征和其余體檢結(jié)果均正常。他 變得煩躁并且持續(xù)有怪異的妄想。我們給他用了奧氮平和氟哌啶醇。在當(dāng)天后來(lái)進(jìn)行的精神檢查時(shí)，煩躁已消失。他沒(méi)有日期定向力，并且我們發(fā)現(xiàn)他沒(méi)有簽字拒絕 醫(yī)學(xué)建議的能力。我們開(kāi)始對(duì)該患者進(jìn)行 24 小時(shí)陪護(hù)。血中的血小板、膽紅素、淀粉酶、脂肪酶、鈣、磷、鎂、維生素 B12、葉酸、促甲狀腺素和氨水平均正常，腎功能檢測(cè)和尿液分析的結(jié)果也正常；毒性藥物以及乙型和丙型肝炎病毒檢測(cè)均為陰性。其他檢測(cè)結(jié)果顯示于表1。
 

    在第 2天的正式精神檢查時(shí)，該患者有分裂和戒備行為、情感貧乏、思維中斷和怪異的虛無(wú)妄想，包括聲稱(chēng)他已經(jīng)死亡和是死人。盡管認(rèn)知檢查由于該患者缺乏配合而范圍受限，但仍顯示在沒(méi)有意識(shí)水平波動(dòng)的情況下，（該患者）注意力缺陷（無(wú)法后向說(shuō)出一年的月份）、順行記憶缺陷（無(wú)法口頭回憶 3 種物體）和視覺(jué)空間任務(wù)執(zhí)行缺陷（圖 1）。
 

    在第 3 天，該患者看起來(lái)神志清醒和憂(yōu)郁，說(shuō)話(huà)內(nèi)容貼切。最高體溫為40.3°C。該患者舌上有白斑，右胸有皰疹導(dǎo)致的疤痕，左腋有小的橡膠樣淋巴結(jié)腫大。弓形蟲(chóng) 和巨細(xì)胞病毒（CMV）血 IgG 抗體檢測(cè)陽(yáng)性，而梅毒、CMV 抗原、類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)屬抗體、隱球菌抗原和尿組織胞漿菌抗原檢測(cè)均為陰性。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平增至 155 U/L。廣譜抗生素被停用，并且開(kāi)始口服制霉菌素。我們采取了呼吸隔離措施。便攜式胸部X線(xiàn)片正常。用對(duì)比劑后獲得的腹部和骨盆 CT 顯示上腹部、腹膜后和骨盆淋巴結(jié)腫大、脾大、十二指腸憩室，以及膽囊壁增厚。