【臨床資料】

    患者男性，19歲，主因“視物成雙4個月，頭痛、口角歪斜3個月，全身疼痛2個月”于2009年3月26日入院。

    患者4個月前無誘因出現(xiàn)視物成雙，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)左眼外展受限，考慮為炎癥，給予激素治療后好轉(zhuǎn)；3個月前患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，當(dāng)?shù)匕?ldquo;上呼吸道感染”對癥治療后略好轉(zhuǎn)，仍時有頭痛、嘔吐，嘔吐為非噴射性，且出現(xiàn)左側(cè)口角歪斜、左眼閉合不全，在外院診斷為“面神經(jīng)炎”，給予小劑量激素、抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)和抗病毒藥物治療，癥狀無好轉(zhuǎn)；入院前2個月出現(xiàn)左下肢疼痛，由下向上逐漸累及腰背部、后頸部，后又出現(xiàn)右下肢疼痛，四肢乏力；入院前半個月出現(xiàn)右眼閉合不全，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿檢查，壓力和白細(xì)胞數(shù)增高（具體不詳），以“腦膜炎，性質(zhì)待定”轉(zhuǎn)入我院。

    患者發(fā)病以來無發(fā)熱，進(jìn)食和睡眠差，體重下降20 kg。既往體健，無吸毒和應(yīng)用免疫抑制藥物病史。

    檢查

    入院時體檢：惡液質(zhì)狀態(tài)，高級皮質(zhì)功能正常；雙側(cè)瞳孔2.5 mm，對光反射靈敏，雙眼底視乳頭水腫，左眼外展受限，雙側(cè)額紋消失，雙眼閉合不全，鼓腮無力，懸雍垂居中，咽反射靈敏，伸舌居中；四肢肌張力略低，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力V-級，四肢腱反射減低，感覺系統(tǒng)和共濟運動檢查未見異常，雙側(cè)Babinski征（-）；頸強直，頦胸距4指，雙側(cè)Kemig征（+）。

    入院后查血常規(guī)正常，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗鏈“O”、類風(fēng)濕因子、抗可溶性抗原（ENA）抗體、抗核抗體（ANA）、腫瘤標(biāo)記物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）在正常范圍內(nèi)；入院5 d后行腰穿，腦脊液壓力>330 mm H2O （1 mm H2O=0.0098 kPa），腦脊液呈淡黃色，微渾濁，細(xì)胞總數(shù)4850×109／L，白細(xì)胞總數(shù)4560×109／L，單核細(xì)胞0.10，多核細(xì)胞0.90，蛋白7.17 g／L（正常值0.15～0.45 s／L），氯化物105 mmol／L（正常值118～128 mmol／L），葡萄糖0.55∥L（正常值0.45～0.80 g／L）；腦脊液IgG 0.70 g／L（正常值0～0.06 g／L），IgA 79.5 mg／L（正常值0～11.1 mg／L），IgM59.3 mg／L（正常值0～6.9 mg／L）；腦脊液弓形蟲抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、單皰病毒抗體以及Hu、Ri、Yo抗體均陰性，結(jié)核桿菌抗體陰性，腺苷脫氨酶正常，腦脊液涂片未見細(xì)菌，墨汁染色、抗酸染色均陰性。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：曙紅亞甲基藍(lán)Ⅱ和邁-格-姬（MGG）染色可見大量異型淋巴細(xì)胞，核異型性明顯，可見核分裂相；免疫細(xì)胞化學(xué)染色：多數(shù)淋巴樣細(xì)胞Ki-67染色陽性（細(xì)胞核陽性），提示為增殖活躍的淋巴瘤。

    腦脊液流式細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞抗原的表達(dá)，97.98％（占全部有核細(xì)胞）細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞膜型CD3、CD7、CD56、CD2和CD5，部分表達(dá)CD8，不表達(dá)CD10、CD19、CD34、kappa、lambda、CD20、CD4、CD57、CD1a和TdT，為惡性NK／T細(xì)胞，考慮為NK／T細(xì)胞淋巴瘤-白血病可能性大，建議送檢骨髓做免疫分型。T細(xì)胞受體基因的δ片段有基因重排，提示腫瘤細(xì)胞具有T細(xì)胞起源。骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)未見異常，骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞學(xué)檢查未見異常增殖細(xì)胞。

    影像學(xué)檢查：頭顱磁共振成像（MRI）+強化提示大腦半球、小腦和腦干內(nèi)未見明顯異常，雙側(cè)三叉神經(jīng)增粗，左側(cè)明顯，靜脈注射Gd-DTPA后，軟腦膜輕度強化，增粗的三叉神經(jīng)輕度強化。肺CT和腹部CT平掃及強化未見異常。

    診斷

    綜合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，診斷為原發(fā)腦膜NK／T細(xì)胞淋巴瘤。

    治療

    患者住院1周內(nèi)病情快速進(jìn)展，全身疼痛加重，下肢肌力Ⅱ級，較入院時明顯減低，后轉(zhuǎn)入血液病專科醫(yī)院治療，應(yīng)用地塞米松20mg／d×3 d，無明顯效果?；颊呒覍俜艞壷委?，隨訪患者于放棄治療2個月后死亡。

    【討論】

    本例患者為青年男性，急性起病，惡液質(zhì)狀態(tài)，表現(xiàn)為快速進(jìn)展的高顱壓，多腦神經(jīng)、多脊神經(jīng)受累，病程短，發(fā)病到死亡僅6個月。從患者的發(fā)病、臨床表現(xiàn)和體檢結(jié)果首先應(yīng)考慮腦膜癌病或者腦膜淋巴瘤。

    患者腦脊液白細(xì)胞顯著增多，但涂片找菌、結(jié)核抗體均陰性，初步排除特異性感染；血免疫指標(biāo)正常、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶在正常范圍、肺CT未見異常，初步排除了自身免疫病和結(jié)節(jié)病所致的腦膜損害；骨穿和骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞分析未見異常增殖的細(xì)胞，排除全身性的血液系統(tǒng)疾??；腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)大量增殖活躍的淋巴瘤樣異型細(xì)胞，提示淋巴瘤。在腦脊液常規(guī)化驗中多核細(xì)胞占90％，這里的多核細(xì)胞可能是高度惡性具有核分裂相的淋巴瘤細(xì)胞導(dǎo)致的判斷誤差，而腦脊液細(xì)胞學(xué)糾正了這一誤差。

    腦脊液流式細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)97.98％（占全部有核細(xì)胞）的細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞膜型CD3、CD7、CD56、CD2和CD5，部分表達(dá)CD8，其中CD3、CD5、CD7和CD8為T細(xì)胞抗原，提示起源于T細(xì)胞，T細(xì)胞受體基因的δ片段有基因重排亦提示有T細(xì)胞起源，而CD2、CD56。是NK細(xì)胞抗原，所以從免疫分型可以確定為NK／T細(xì)胞來源的惡性腫瘤，本例與既往文獻(xiàn)中的NK／T細(xì)胞淋巴瘤在免疫分型上略有不同，本例患者的淋巴瘤細(xì)胞表達(dá)了細(xì)胞膜型CD3，而以往病例多表達(dá)細(xì)胞質(zhì)型CD3。

    患者頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)病灶，由于經(jīng)濟情況未做脊髓MRI檢查，從臨床經(jīng)過來看首先侵犯外展神經(jīng)、面神經(jīng)，提示病變從腦膜發(fā)展到脊膜，但是患者死亡后沒有做尸檢，盡管臨床上沒有發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)和其他部位的淋巴瘤，以及全身性的血液系統(tǒng)疾病，但是否存在腦脊膜以外部位的淋巴瘤，尚不能完全排除，依現(xiàn)有證據(jù)最終確定為原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK／T細(xì)胞腦膜淋巴瘤?；颊咴诩膊〕跗谝粋?cè)面癱時曾在外院應(yīng)用激素有效，后又多次使用無效，亦為支持NK／T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點，本病目前缺乏特異性的有效治療。