三、腎靜脈栓塞

    腎靜脈栓塞是移植術(shù)后不常見(jiàn)的并發(fā)癥，可由腎靜脈吻合時(shí)的扭曲、折疊，造成靜脈血流的滯留，導(dǎo)致血栓的形成，血栓可波及髂靜脈。腎靜脈阻塞造成移植腎腫脹，伴有壓痛，腎功能很快惡化，常出現(xiàn)蛋白尿。如繼發(fā)髂靜脈血栓形成，可出現(xiàn)移植側(cè)下肢水腫。靜脈造影對(duì)確診有幫助，并可了解移植腎靜脈的情況。一旦明確診斷后，應(yīng)開(kāi)始靜脈肝素治療，一般24h后癥狀會(huì)有改善。肝素應(yīng)用至少要持續(xù)5天，以后可繼續(xù)應(yīng)用新雙香豆素（Warfarin）。腎靜脈扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，則出現(xiàn)無(wú)尿，這時(shí)手術(shù)探查是唯一能挽救移植腎的辦法。如果腎靜脈內(nèi)有血栓，在將腎臟游離后即可得到明確。在將髂外靜脈控制后，吻合口可以打開(kāi)，將血栓取出。

    四、腎動(dòng)脈血栓形成

    幸好腎動(dòng)脈血栓少見(jiàn)，一旦發(fā)生可造成移植腎很快梗死。最大的危險(xiǎn)是將粥樣硬化的髂內(nèi)動(dòng)脈與移植腎的動(dòng)脈采取端端吻合，由于血管條件差，較易形成狹窄及血栓形成。所以手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈有粥樣硬化及斑塊，最好采取腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。腎動(dòng)脈栓塞可能由于腎動(dòng)脈吻合時(shí)造成血管的扭曲或吻合口折疊造成，所以當(dāng)血管吻合后，將移植腎放回腹膜外髂窩時(shí)應(yīng)注意。雖然腎動(dòng)脈主干血栓少見(jiàn)，較小的兩極動(dòng)脈分支無(wú)論與主動(dòng)脈吻合或與髂血管直接吻合發(fā)生栓塞的可能性都很大。如果下極分支阻塞，可危害到輸尿管的血運(yùn)，甚至繼發(fā)尿漏。任何移植后突然出現(xiàn)無(wú)尿的患者都應(yīng)疑有腎動(dòng)脈栓塞的可能，除了緊急采取移植腎探查術(shù)以外，保守治療挽救的希望不大，但在這種情況下手術(shù)糾正的機(jī)會(huì)亦較小。可用同位素γ腎掃描及時(shí)測(cè)定腎的血運(yùn)狀況。同時(shí)，該法對(duì)治療中伴有排斥的病人亦很有價(jià)值。當(dāng)腎臟血運(yùn)情況良好時(shí)可用以測(cè)定其功能，如證實(shí)血運(yùn)缺乏則有手術(shù)指征。

    五、腎動(dòng)脈狹窄

    腎動(dòng)脈狹窄約占腎移植術(shù)病人的2%～10%，狹窄常表現(xiàn)為兩種類(lèi)型：①吻合口狹窄；②吻合口后狹窄。由手術(shù)技術(shù)因素造成的狹窄，多發(fā)生在吻合口。而吻合口無(wú)端動(dòng)脈內(nèi)膜增厚形成的狹窄，常發(fā)生在吻合口0.5cm遠(yuǎn)端，可能由于腎動(dòng)脈本身的排斥反應(yīng)，或腎動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)或成角形成的渦流，造成動(dòng)脈內(nèi)膜增厚所致。也可因動(dòng)脈灌注時(shí)造成內(nèi)膜損傷。

    術(shù)后病人血壓難以控制，并在移植腎部位有傳導(dǎo)性雜音時(shí)應(yīng)懷疑這種可能性。腎動(dòng)脈狹窄處理比較困難，手術(shù)不成功，常常最后不得不將腎切除。外科只有在腎功能進(jìn)行性惡化及造成嚴(yán)重高血壓的情況下才考慮手術(shù)。

    診斷可偽造血管造影，尤其取斜位造影可以顯示移植腎血管吻合段的情況。靜脈分段取血，測(cè)不同水平腎素含量，髂靜脈吻合口處腎素升高常提示移植腎動(dòng)脈狹窄。近年來(lái)，應(yīng)用Gurntzig's囊狀導(dǎo)管進(jìn)行腎動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)糾正移植腎的供血不足有很大幫助。

    六、尿路并發(fā)癥

    （一）尿路感染

    術(shù)后病人尿標(biāo)本應(yīng)每天做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。術(shù)后近期因保留尿管細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性，多于去管后轉(zhuǎn)陰。若尿中白細(xì)胞增多，或有癥狀時(shí)則應(yīng)用抗生素。持續(xù)感染不易控制則應(yīng)考慮感染可能來(lái)自原來(lái)的雙腎，尤其回流造影有反流者。要證實(shí)上述情況可逆行取輸尿管內(nèi)潴留尿液進(jìn)行培養(yǎng)。移植腎如已采取抗反流技術(shù)則反流很少發(fā)生，如考慮病人原來(lái)腎臟為感染來(lái)源的話，則病人的雙腎應(yīng)予切除。所以術(shù)前病人要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇，雖然術(shù)后原腎切除可以進(jìn)行，但由于應(yīng)用了大量免疫抑制藥，感染更易發(fā)生。在無(wú)反流而出現(xiàn)反復(fù)感染者則應(yīng)作尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，如細(xì)菌對(duì)磺胺增效劑及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃丁等藥有效，用藥可持續(xù)6周（磺胺增效劑及Co-trimoxazole可引起腎功能暫時(shí)損害，尤其在應(yīng)用環(huán)孢霉素A時(shí)），如用頭孢菌素及氨基糖甙類(lèi)抗生素時(shí)可給10天療程，繼之給以其他尿路消炎藥，如烏洛托品等，用藥時(shí)間可稍長(zhǎng)。

    （二）尿瘺

    尿瘺常由技術(shù)性因素造成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致移植體失敗，可發(fā)生于：①腎盂或輸尿管壞死；②輸尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘺口尿漏。

    腎盂或輸尿管壞死多由于動(dòng)脈供血不足所致，終末動(dòng)脈的血管損傷或血栓形成可發(fā)生在游離腎門(mén)時(shí)的過(guò)多分離，損傷了供應(yīng)腎盂的血管，也可發(fā)生在取腎時(shí)將輸尿管外膜組織撕脫造成損傷。輸尿管移植處及膀胱傷口的漏尿多是移植時(shí)的技術(shù)因素造成。尿漏的癥狀為突發(fā)恥骨上區(qū)疼痛，尿量減少，體檢可在恥骨上區(qū)有局限性壓痛，穿刺可有尿液吸出。

    在手術(shù)探查前最好確定尿瘺的部位，如病人腎功能良好，可作靜脈腎盂造影。如腎盂或高位輸尿管漏，在漏尿處可見(jiàn)造影劑外滲。尿瘺在輸尿管下段或膀胱造瘺處，腎盂造影則可正常，而膀胱 附近出現(xiàn)造影劑外滲。外滲的尿液應(yīng)置恥骨上引流，以防組織間隙積液，形成感染。如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可應(yīng)用廣譜抗生素。減少皮質(zhì)醇免疫抑制劑用量，對(duì)傷口愈合有幫助。單純的插管引流對(duì)小的膀胱尿瘺可自行愈合。

    輸尿管下端壞死的尿產(chǎn)婁比膀胱吻合口單純尿瘺要復(fù)雜得多，如X線證明為吻合口瘺。而引流尿液不減少，則應(yīng)考慮再移植術(shù)，或行瘺口修補(bǔ)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管回縮或壞死，游離切除后重新行輸尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。腎盂及輸尿管壞死常需手術(shù)治療。方法是游離病人本身的輸尿管與移植腎的輸尿管，進(jìn)行端-端吻合，或端-側(cè)吻合。用3“0”白腸線或5“0”細(xì)尼龍線縫合漿肌層。如腎盂已壞死，可同樣應(yīng)用病人原輸尿管與腎盂吻合。

    如病人瘺口很小，可將病人輸尿管劈開(kāi)，做成勺形補(bǔ)片予以修補(bǔ)。所有這些手術(shù)術(shù)中都應(yīng)做腎盂造瘺。為防止腎盂損傷，造瘺管都應(yīng)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)引出。造瘺可用套管針或腹腔鏡鞘的導(dǎo)管，置入14號(hào)蘑菇頭尿管。引流管應(yīng)置于低位，采取閉置式引流。在拔管前應(yīng)做一次造瘺造影，以明確尿瘺愈合情況。

    （三）輸尿管狹窄

    狹窄可由輸尿管下端血運(yùn)障礙及輸尿管本身的排斥反應(yīng)造成。病程發(fā)展可能緩慢，伴有腎積水，腎功能減退。也可出現(xiàn)急性癥狀，伴有少尿或無(wú)尿。

    患者腎功能正常，可進(jìn)行靜脈腎盂造影。如果輸尿管積水明顯，B型超聲診斷十分有價(jià)值。確診可用膀胱鏡加逆行造影。如輸尿管口單純水腫，可插管后留置導(dǎo)管引流腎臟，如輸尿管口完全阻塞或瘢痕狹窄則有手術(shù)指征。如輸尿管有足夠的長(zhǎng)度，可和地重新移植；相反，可行輸尿管與輸尿管吻合。