醫(yī)院信息化越來越深入，其業(yè)務(wù)需求也越來越以臨床為中心，服務(wù)于臨床和臨床管理。面對源源不斷的需求，電子病歷日益向引導(dǎo)式方向發(fā)展，這意味著，大多數(shù)的電子病歷都需要進(jìn)行升級改造，更強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)架構(gòu)、底層數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)的集成管控。

    3月27日，為探求兒童專科電子病歷系統(tǒng)升級改造經(jīng)驗(yàn)，2016年第一季度蜜蜂會（MIForum）青年學(xué)術(shù)交流活動走進(jìn)了北京市兒童醫(yī)院。

    數(shù)據(jù)質(zhì)量安全呼喚電子病歷升級改造

    據(jù)北京兒童醫(yī)院信息科主任孫宏國介紹，北京市兒童醫(yī)院大規(guī)模信息系統(tǒng)建設(shè)是從2003年開始，以門診HIS改造為標(biāo)準(zhǔn)，屬于較早進(jìn)行信息化建設(shè)的醫(yī)院之一。醫(yī)院先是在2003年完成了門診系統(tǒng)，06年初完成住院系統(tǒng)，并將醫(yī)院LIS、PACS和HIS系統(tǒng)借口打通。“現(xiàn)在要往數(shù)據(jù)挖掘，以電子病歷為核心的系統(tǒng)建設(shè)方面發(fā)展，將信息化作為領(lǐng)導(dǎo)管理的手段。”孫宏國介紹道。

    2015年，北京市兒童醫(yī)院正式啟動電子病歷升級改造項(xiàng)目，并獲得北京市財(cái)政支持。主要包括7個(gè)方面：臨床醫(yī)療、醫(yī)生規(guī)范化的病歷書寫、BI質(zhì)量控制、結(jié)構(gòu)化病歷、臨床路徑、門急診病歷、移動查房。2015年北京市兒童醫(yī)院完成了住院病歷系統(tǒng)的升級，全面上線了臨床醫(yī)療，2016年計(jì)劃完成臨床路徑、門急診病例，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為質(zhì)量的管理和控制。

    “2015年4月份，我們醫(yī)院所有的專科模板制作完成，6月份完成所有和電子病歷相關(guān)的HIS、LIS、PACS、移動護(hù)理、手麻等系統(tǒng)的對接。同時(shí)，第一次建立了屬于我們自己的兒科的臨床診斷庫。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑系統(tǒng)與住院HIS的深度界面融合。”北京市兒童醫(yī)院信息中心孔勤介紹。2017年，醫(yī)院將啟動結(jié)構(gòu)化病歷和移動查房建設(shè)，希望建設(shè)一個(gè)結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)管理體系，對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的管控。

    在醫(yī)院信息化建設(shè)中，預(yù)約掛號、移動護(hù)理其實(shí)都屬于業(yè)務(wù)型系統(tǒng)，難點(diǎn)基本都是在邏輯、流程的梳理和設(shè)立上。與這些業(yè)務(wù)系統(tǒng)相比，電子病歷又有何特殊性？“電子病歷跟全院絕大部分系統(tǒng)都有密切聯(lián)系，涉及的面很廣，不光是規(guī)范醫(yī)生的診療流程，同時(shí)還涉及到醫(yī)院管理和科研方面的一些應(yīng)用，需要更全面的視野和規(guī)劃。”孔勤如是說。

    衛(wèi)計(jì)委將***《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》

    下層實(shí)踐與頂層設(shè)計(jì)相呼應(yīng)。國家層面也在進(jìn)行電子病歷相關(guān)規(guī)范管理的頂層設(shè)計(jì)。“今年，衛(wèi)計(jì)委將***《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，對現(xiàn)有的電子病歷基本規(guī)范和功能規(guī)范進(jìn)行梳理。”國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所信息標(biāo)準(zhǔn)化研究部主任舒婷拋出重磅**，她解釋，***新規(guī)范的原因是因?yàn)楝F(xiàn)有規(guī)范內(nèi)容還不夠全，尤其是關(guān)于電子病歷鎖定、修改、封存，都涉及到法律問題。此外，還有電子簽名也比較模糊。“

    據(jù)了解，將***的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》鼓勵(lì)使用電子簽名，要求上級領(lǐng)導(dǎo)保管好自己的介質(zhì)、密碼等。”專科電子病歷也是今年比較關(guān)注的點(diǎn)，尤其是?？艻CD時(shí)間碼和?？齐娮硬v模板，將來推電子病歷，這兩項(xiàng)肯定是核心工作。“舒婷強(qiáng)調(diào)，?？茣r(shí)間碼和專科點(diǎn)病歷模板將成為未***子病歷推進(jìn)的兩個(gè)核心。

    醫(yī)療數(shù)據(jù)不可”開閘放水“

    電子病歷持續(xù)推進(jìn)建設(shè)，各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不斷累積，醫(yī)療大數(shù)據(jù)如何處理正在成為醫(yī)院信息化建設(shè)的一個(gè)痛點(diǎn)。”醫(yī)療信息化是信息化最后一塊未開墾的土地，也是一座金礦。但在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，患者安全問題也進(jìn)一步轉(zhuǎn)變成患者醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，不管是醫(yī)院院內(nèi)還是患者本身，醫(yī)患雙方遇到的安全問題更多的爆發(fā)在數(shù)據(jù)方面。“舒婷如是說。

    醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)一直是個(gè)非常具有神秘感的數(shù)據(jù)。在互聯(lián)網(wǎng)+熱潮下，越來越多的HIT企業(yè)認(rèn)識到了醫(yī)療數(shù)據(jù)的巨大價(jià)值，很多企業(yè)在進(jìn)入醫(yī)院時(shí)都打出免費(fèi)的招牌。在舒婷看來，這樣可能會拿走醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

    ”盡管我們現(xiàn)在連物理安全、信息安全、患者安全都還沒有解決，但盡早提患者隱私、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全一點(diǎn)都不為過。大家看到的有關(guān)醫(yī)療的數(shù)據(jù)基本上都是醫(yī)保、財(cái)務(wù)、公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)，因?yàn)樗旧砭褪且_的，不公開，**也不答應(yīng)。但真正涉及到醫(yī)療科研、診療服務(wù)信息的少而又少。所以大家不能急著開放數(shù)據(jù)。“

    對那些不注重醫(yī)療數(shù)據(jù)安全保護(hù)的，舒婷給大家打了一針預(yù)防針，”大壩閘還沒有建好，就急著開閘放水，到最后可能會把自己給淹死。“