7月21日，安進(jìn)公司宣布其降膽固醇新藥Repatha（evolocumab）獲得歐盟批準(zhǔn)上市；7月24日，賽諾菲公司的同類藥物Praluent（alirocumab）獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。FDA批準(zhǔn)Praluent用于經(jīng)過(guò)飲食控制與最大耐受劑量他汀治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)的雜合子型家族性高膽固醇血癥或動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病等）的成年患者。這兩個(gè)消息的意義不僅在于我們?cè)诮的懝檀贾委煼矫嬗侄嗔藘煞N新選擇，還昭示著“膽固醇理論”得到了進(jìn)一步確立與更為廣泛的接受。

    膽固醇理論認(rèn)為，膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣斑塊，也就沒(méi)有ASCVD。只要將膽固醇降至足夠低的水平，就可以顯著降低ASCVD事件的發(fā)生率。因此，這一理論的核心觀點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)降膽固醇是防止ASCVD的核心策略。

    自1994年4S研究結(jié)束以來(lái)的數(shù)十項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類藥物降低膽固醇水平對(duì)于ASCVD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防具有重要價(jià)值。由于現(xiàn)有臨床研究未能證實(shí)其他種類降脂藥（如膽酸隔置劑、貝特類、煙酸類等）可以改善心血管預(yù)后，因而很多學(xué)者一度認(rèn)為只有應(yīng)用他汀干預(yù)血脂異常方能使患者獲益。然而，近年來(lái)先后結(jié)束的SHARP與IMPROVE-IT研究顯示，在他汀治療基礎(chǔ)上加用膽固醇吸收抑制劑不僅能增加降膽固醇幅度，還可以進(jìn)一步降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。這兩項(xiàng)研究有力證實(shí)，降低膽固醇水平是心血管病及其高危人群獲益的主要機(jī)制，這種獲益并不僅限于他汀，亦即降膽固醇是“硬道理”。之所以此前的多種非他汀類藥物未能取得滿意療效，一是因?yàn)槠浣的懝檀甲饔貌粔驈?qiáng)，再就是因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)的不良反應(yīng)抵消了其臨床獲益。

    PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑是又一類新型降膽固醇藥物。初步研究顯示，此類藥物具有強(qiáng)效降膽固醇作用，且安全性與耐受性良好。PCSK9可以增加LDL受體在肝細(xì)胞中的降解，減少肝細(xì)胞表面的LDL受體數(shù)量，從而提高LDL-C的生成率。PCSK9抑制劑正是通過(guò)阻斷這一過(guò)程，以全新的方式發(fā)揮強(qiáng)效降膽固醇作用。新近分別被歐盟與美國(guó)批準(zhǔn)應(yīng)用的Repatha和Praluent均屬于此類藥物。迄今，關(guān)于這兩種藥物的臨床終點(diǎn)試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，其對(duì)臨床心血管終點(diǎn)事件的影響仍有待論證。在此背景下，歐洲與美國(guó)批準(zhǔn)Repatha和Praluent上市應(yīng)用，反映了藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)及其專家對(duì)于膽固醇理論的信心。美國(guó)FDA批準(zhǔn)Praluent用于ASCVD患者的聯(lián)合治療更有力的說(shuō)明了這一問(wèn)題。我們有理由相信，只要其安全性和耐受性良好，PCSK9抑制劑的強(qiáng)大降膽固醇作用必將轉(zhuǎn)化為臨床獲益。

    需要指出的是，迄今為止他汀仍是臨床研究證據(jù)最為充分的降膽固醇藥物，在短時(shí)間內(nèi)其核心地位不會(huì)被動(dòng)搖。無(wú)論膽固醇吸收抑制劑還是PCSK9抑制劑，均不會(huì)以他汀的終結(jié)者的身份出現(xiàn)，只是作為他汀的替代或補(bǔ)充，在他汀治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，或用于不能耐受他汀治療者。但這些新型降膽固醇藥物的臨床應(yīng)用，在一定程度上結(jié)束了“唯他汀獨(dú)尊”的理念，為降膽固醇治療提供了更多選擇，也進(jìn)一步完善了膽固醇理論與血脂異常防止策略。

    在4S研究帶動(dòng)的“他汀***”持續(xù)20余年之后，降膽固醇治療的新時(shí)期正在來(lái)臨。