科室主任出去進(jìn)修一個(gè)月，醫(yī)院里的活一概不問(wèn)，月底一分不少地領(lǐng)導(dǎo)獎(jiǎng)金6000元。這對(duì)很多醫(yī)院里的領(lǐng)導(dǎo)和普通醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是再正常不過(guò)的事，很少人會(huì)去考慮這種薪酬分配模式的合理性。

    然而，薪酬分配模式不僅關(guān)乎成本控制，還擔(dān)負(fù)著醫(yī)療行為導(dǎo)向和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的作用。健康界采訪了山東省千佛山醫(yī)院總會(huì)計(jì)師張永征，通過(guò)分析案例解答公立醫(yī)院績(jī)效改革中的一些普遍問(wèn)題。

    如何才能讓RBRVS更接地氣？

    在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委明確提出醫(yī)院發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持公益性的前提下，以收支核算為導(dǎo)向的利益驅(qū)動(dòng)型分配方式正在逐步被淘汰。既要保證醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，又要體現(xiàn)公益性，很多管理者都不約而同地把目光投向了績(jī)效改革。目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院績(jī)效改革，很大一部分都參考了美國(guó)哈佛大學(xué)制定的RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale）付費(fèi)方法。張永征表示，RBRVS是根據(jù)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)制定服務(wù)的價(jià)格。在國(guó)內(nèi)使用RBRVS并不是來(lái)制定價(jià)格，而是用它設(shè)計(jì)一套績(jī)效費(fèi)率。

    張永征表示，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的做法都是把RBRVS翻譯過(guò)來(lái)，計(jì)算出每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的點(diǎn)數(shù)。然后再根據(jù)醫(yī)院的情況進(jìn)行修正，算出每一個(gè)點(diǎn)數(shù)合多少錢(qián)。千佛山醫(yī)院根據(jù)之前的臨床數(shù)據(jù)，參照RBRVS的計(jì)算方法，直接把每個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格乘以績(jī)效費(fèi)率算出這個(gè)項(xiàng)目的績(jī)效金額是多少。例如，門(mén)診的績(jī)效費(fèi)率是0.5,那么門(mén)診這部分的獎(jiǎng)金可以初步計(jì)算為=門(mén)診數(shù)量×門(mén)診收費(fèi)×0.5.

    在美國(guó)這個(gè)步驟分為兩步，第一步先計(jì)算出每個(gè)項(xiàng)目合多少點(diǎn)，第二步再計(jì)算出每個(gè)點(diǎn)數(shù)合多少錢(qián)。而千佛山醫(yī)院的績(jī)效模式把這兩個(gè)步驟合二為一，這主要是出于兩個(gè)方面的考慮。張永征表示，首先目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不能完全體現(xiàn)背后的勞動(dòng)價(jià)值，所以要根據(jù)具體情況進(jìn)行修正。第二個(gè)原因是為了讓績(jī)效獎(jiǎng)金的計(jì)算形成一個(gè)“閉環(huán)”:醫(yī)生完成醫(yī)療項(xiàng)目并開(kāi)出醫(yī)囑→醫(yī)囑內(nèi)的收費(fèi)項(xiàng)目繳費(fèi)成功→根據(jù)收費(fèi)記錄計(jì)算醫(yī)生的績(jī)效。

    張永征表示，醫(yī)院的績(jī)效方案根據(jù)實(shí)際情況千差萬(wàn)別，每個(gè)醫(yī)院都不相同。RBRVS作為一個(gè)舶來(lái)品需要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換，適應(yīng)中國(guó)公立醫(yī)院的實(shí)際情況。在2012年，經(jīng)過(guò)醫(yī)療、護(hù)理以及經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域的專家論證，國(guó)內(nèi)也***了醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。與以往不同的是每個(gè)項(xiàng)目的后面都會(huì)有技術(shù)含量，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等內(nèi)容。有了這個(gè)中國(guó)版的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且給每個(gè)項(xiàng)目都列出一個(gè)被大家認(rèn)可的點(diǎn)值系數(shù)，那么就可以根據(jù)醫(yī)院當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展水平、人均消費(fèi)水平等算出每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該合多少績(jī)效。這一工作的落實(shí)，為下一步做好績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)打下了很好的基礎(chǔ)。

    新的績(jī)效模式下 科主任該怎么當(dāng)？

    以往全成本核算下的薪酬分配模式多是采用二級(jí)分配，一級(jí)到科室二級(jí)到個(gè)人。在實(shí)行新的績(jī)效管理方法后，一級(jí)分配就可以到個(gè)人，那么是不是科主任的權(quán)利被削弱了呢？

    張永征表示，其實(shí)在原來(lái)的方式下，科主任才是一點(diǎn)約束力都沒(méi)有。大部分科主任都不管獎(jiǎng)金，一般會(huì)讓護(hù)士長(zhǎng)去管。由于沒(méi)有工作量的概念，以往科室內(nèi)分配獎(jiǎng)金也基本按照年資，職位來(lái)分配。這時(shí)候科主任實(shí)際上對(duì)績(jī)效沒(méi)有任何管理的能力，即便有人不干活兒科主任也無(wú)能為力。

    而在績(jī)效改革之后，一級(jí)分配到個(gè)人，改變了以往的薪酬分配模式。張永征講述了一個(gè)發(fā)生在醫(yī)院里的事例，通過(guò)這個(gè)例子能看出績(jī)效改革帶來(lái)的不同。一家醫(yī)院的骨科主任去日本進(jìn)修期間，醫(yī)院正好在進(jìn)行績(jī)效改革。之前因?yàn)榘凑赵瓉?lái)的分配方式，這位主任即使人在日本也能拿到6000的獎(jiǎng)金。但是在績(jī)效改革之后，他因?yàn)闆](méi)有工作量，第一個(gè)月只發(fā)了6塊錢(qián)。相差一千倍，讓這位主任很難理解，但也反映出了績(jī)效改革在調(diào)動(dòng)職工積極性上的作用。

    張永征補(bǔ)充道，在一級(jí)分配的基礎(chǔ)上，還有部分獎(jiǎng)金會(huì)由科室分配，堅(jiān)持科室的二級(jí)分配。今后如果再細(xì)化的話，還可以給醫(yī)療組長(zhǎng)一定的權(quán)限，將一部分比例的獎(jiǎng)金交給醫(yī)療組長(zhǎng)分配。

    除了在獎(jiǎng)金的分配上科室主任并不是完全被動(dòng)，在新的績(jī)效模式下，科室主任還會(huì)承擔(dān)質(zhì)量把控的作用。張永征表示，醫(yī)院會(huì)和科主任簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)?？?jī)效管理不僅是簡(jiǎn)單考核工作量，還會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。工作量指標(biāo)分為1、2、3檔，科主任必須要選擇其中一檔簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)。綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)按照平衡計(jì)分卡的模式，設(shè)為質(zhì)量管理、效率效益、科研教學(xué)、科室管理等四個(gè)大類300多項(xiàng)指標(biāo)，共計(jì)1000分。每年根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書(shū)進(jìn)行考核，低于700分的會(huì)被亮黃牌，連續(xù)兩年亮黃牌科主任就要辭職。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)的作用是督促科主任必須要對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)等方面負(fù)責(zé)，同時(shí)也是把醫(yī)院的戰(zhàn)略方針貫徹到科室的有效方法。

    公立醫(yī)院績(jī)效改革現(xiàn)狀

    據(jù)張永征介紹，目前千佛山醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)幫助山東省內(nèi)外多家醫(yī)院進(jìn)行了績(jī)效管理的改革，這些醫(yī)院一般是縣級(jí)或者市級(jí)的公立醫(yī)院，希望能夠以績(jī)效改革作為突破口改變運(yùn)營(yíng)模式。以目前的實(shí)踐來(lái)看，將績(jī)效作為杠桿，通過(guò)績(jī)效管理加上成本管控是一個(gè)很好的醫(yī)院管理模式。

    但是在其它醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效改革的時(shí)候，也會(huì)出現(xiàn)一定的阻力。比如采用新的績(jī)效管理辦法后，醫(yī)生和護(hù)士分開(kāi)核算。原來(lái)在一個(gè)鍋里吃飯，現(xiàn)在多少會(huì)有一點(diǎn)差別。大部分醫(yī)院在醫(yī)護(hù)技三類不同崗位上的獎(jiǎng)金額度分配都是按照醫(yī)生：護(hù)士：醫(yī)技=1:0.8:0.7的比例。這個(gè)比例可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際的情況進(jìn)行調(diào)整，不過(guò)對(duì)于大部分醫(yī)院還是建議以這個(gè)比例作為模板，逐步進(jìn)行調(diào)整。

    張永征表示，這種醫(yī)護(hù)技分開(kāi)核算的模式，一開(kāi)始護(hù)理部門(mén)并不容易接受。另外還有醫(yī)技部門(mén)，按照原來(lái)收支核算的方式，醫(yī)技部門(mén)的獎(jiǎng)金比較高。因?yàn)獒t(yī)技部門(mén)的收入占到醫(yī)院總收入的比例很高。這幾個(gè)大的部門(mén)之間很難平衡，每個(gè)醫(yī)院的情況都不一樣。從目前看來(lái)，各科室能力比較平均的綜合性醫(yī)院績(jī)效改革比較好推行，?？颇芰Ρ容^強(qiáng)的一些醫(yī)院不太好做。表現(xiàn)為績(jī)效高的很高，低的很低。這時(shí)候院長(zhǎng)可能會(huì)要求科室之間的績(jī)效能夠平衡一點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理目標(biāo)。