提升患者的醫(yī)療護(hù)理，改善治療預(yù)后是醫(yī)療過(guò)程中的兩大重要目標(biāo)。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都深知亟需改變目前的機(jī)構(gòu)組織以提高醫(yī)療服務(wù)綜合表現(xiàn)和醫(yī)療質(zhì)量。然而，事實(shí)上，并非所有的變化都能促進(jìn)最終的改進(jìn)。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，任何改變?cè)趯?shí)施之前的測(cè)試就顯得尤為重要。

    在美國(guó)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)中，最為廣泛利用的工具之一是PDSA循環(huán)，即計(jì)劃（Plan）-測(cè)試（Do）-Study（研究評(píng)估）-Act（運(yùn)用）。之所以很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)喜歡使用PDSA循環(huán)，是因?yàn)榇朔椒梢岳眯颖镜臏y(cè)試評(píng)估來(lái)做進(jìn)一步?jīng)Q策，包括：從不同PDSA循環(huán)中決定哪種改變可以引導(dǎo)致想要的改進(jìn)結(jié)果？通過(guò)改變究竟會(huì)帶來(lái)多少可觀及可預(yù)測(cè)的改變？究竟預(yù)想中的改變是否會(huì)最終在實(shí)際環(huán)境中成功？究竟改變會(huì)帶來(lái)多少運(yùn)營(yíng)上的影響及這些影響是否可以被接受？究竟改變是否會(huì)遭遇到員工抵觸情緒及其對(duì)應(yīng)解決方法等。
 

    如上圖所示，在正式進(jìn)入PDSA循環(huán)前須回答三大問(wèn)題，這三大問(wèn)題在使用PDSA中起到對(duì)整體工作改善的方向指導(dǎo)作用，是綱領(lǐng)性問(wèn)題。

    問(wèn)題一：我們想要努力完成什么？

    這個(gè)問(wèn)題的回答過(guò)程可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自己想要改進(jìn)的具體方向、內(nèi)容、目標(biāo)和期望結(jié)果。

    問(wèn)題二：我們?nèi)绾沃雷兓且环N改進(jìn)？

    實(shí)際的改進(jìn)只能通過(guò)測(cè)量評(píng)估得以證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要考慮的是在一個(gè)改進(jìn)措施進(jìn)行實(shí)際運(yùn)用時(shí)究竟可以帶來(lái)多少不同。并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在評(píng)估改進(jìn)時(shí)收集哪些數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估達(dá)成一致。如果評(píng)估結(jié)果的變化向著預(yù)期結(jié)果發(fā)展，那么就可以認(rèn)為是一種改進(jìn)。

    問(wèn)題三：我們可以進(jìn)行哪些改變來(lái)促進(jìn)最終結(jié)果的改善？

    只有在變化進(jìn)行實(shí)施了以后才會(huì)發(fā)生改善，但不是所有變化都能導(dǎo)致改善。PDSA中辨認(rèn)哪種改變來(lái)促進(jìn)最終改善的方法是，在實(shí)際運(yùn)用前對(duì)其進(jìn)行測(cè)試，以便利于決策。

    PDSA循環(huán)是通過(guò)計(jì)劃、嘗試、觀察結(jié)果和實(shí)施進(jìn)行快速測(cè)試變化的一個(gè)有效工具。這是一種用于行動(dòng)導(dǎo)向?qū)W習(xí)的科學(xué)方法。許多美國(guó)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐者堅(jiān)信，使用PDSA循環(huán)可以快速定位目前改善項(xiàng)目位于什么階段，并可以快速預(yù)判未來(lái)質(zhì)量改善項(xiàng)目發(fā)展的趨勢(shì)。
 

    （PDSA中具體操作內(nèi)容）

    計(jì)劃（Plan）

    PDSA周期的計(jì)劃階段。當(dāng)一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)在理解當(dāng)前問(wèn)題的本質(zhì)，并了解本質(zhì)問(wèn)題的起源、發(fā)生過(guò)程，以及懷著特定的想法試圖改善這個(gè)問(wèn)題時(shí)，意味著團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做好測(cè)試特定想法的準(zhǔn)備。計(jì)劃這個(gè)階段幫助團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步明確以下內(nèi)容：

    ●哪個(gè)過(guò)程需要改進(jìn)？

    ●要求改進(jìn)的話，改進(jìn)多少是必要的？

    ●哪些變化需要實(shí)施？

    ●什么時(shí)候?qū)嵤┻@些變化？

    ●如何評(píng)估變化的有效性？

    ●改變會(huì)帶來(lái)哪些影響？（例如人員、過(guò)程等）需要注意的是，在測(cè)試變化前，質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)需要和其所影響到的人或部門(mén)進(jìn)行溝通。溝通環(huán)境使得人們了解改變的重要性，在及時(shí)受到不同程度影響下仍可確保PDSA往下一步發(fā)展。

    Do（測(cè)試）

    測(cè)試階段，質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)主要對(duì)預(yù)想的改進(jìn)措施進(jìn)行測(cè)試，并收集數(shù)據(jù)為下一步評(píng)估做準(zhǔn)備。期間任何問(wèn)題和意見(jiàn)都應(yīng)在測(cè)試過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，便于下一步的數(shù)據(jù)分析和研究。

    Study（研究評(píng)估）

    質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)測(cè)試所獲取的數(shù)據(jù)、反饋內(nèi)容等進(jìn)行研究，評(píng)估改變措施是否成功或是否需要進(jìn)一步改善。研究評(píng)估階段需要考慮：

    ●測(cè)試后過(guò)程是否改進(jìn)？如果改進(jìn)，改進(jìn)多少？

    ●是否達(dá)到改進(jìn)的最終目標(biāo)？

    ●使用新方法是否使操作過(guò)程更加復(fù)雜？

    ●在測(cè)試改變過(guò)程中是否有未預(yù)期的事件發(fā)生？

    ●除了在目前測(cè)試所獲基礎(chǔ)上，在測(cè)試過(guò)程中有無(wú)新的內(nèi)容需要進(jìn)一步了解？

    在回答以上問(wèn)題以后，質(zhì)量改進(jìn)小組可以明確團(tuán)隊(duì)是往下一步Act（實(shí)際運(yùn)用）發(fā)展，還是繼續(xù)回到Plan或者Do的階段。如果測(cè)試后過(guò)程沒(méi)有得到改善，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該回顧測(cè)試結(jié)果來(lái)明確原因。如果計(jì)劃沒(méi)有問(wèn)題，則需要仔細(xì)研究測(cè)試階段所收集數(shù)據(jù)的可信程度和數(shù)據(jù)收集方法。當(dāng)然，如果測(cè)試階段沒(méi)有問(wèn)題，就需要重新從計(jì)劃階段入手進(jìn)行另一輪的PDSA循環(huán)。反之，如果測(cè)試過(guò)程顯示得到了改善，質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)需要確定發(fā)生的改進(jìn)是否已經(jīng)足夠。如果團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)測(cè)試改善的程度沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則需要考慮使用其他方法來(lái)調(diào)整過(guò)程直到改進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其中可以考慮在測(cè)試階段使用相同的步驟，或不同的步驟以達(dá)到總體目標(biāo)。對(duì)于多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，通常都需要經(jīng)歷幾個(gè)小型測(cè)試，即多個(gè)PDSA周期，最終達(dá)到預(yù)想目標(biāo)的結(jié)果，但基本這些測(cè)試都可在一個(gè)很短的時(shí)間內(nèi)有效地完成。

    Act（實(shí)際運(yùn)用）

    此階段，質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)需要施行兩方面內(nèi)容：決定之前的改進(jìn)措施是否可以運(yùn)用到實(shí)際工作環(huán)境中；計(jì)劃下一步的PDSA循環(huán)。

    使用多個(gè)PDSA循環(huán)可以幫助質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)更好地完成改進(jìn)目標(biāo)。盡管連續(xù)的PDSA循環(huán)都是重于對(duì)某一環(huán)節(jié)的改進(jìn)，在實(shí)際操作過(guò)程中也可反映出干預(yù)醫(yī)療環(huán)節(jié)所需要改善的其它內(nèi)容。每個(gè)測(cè)試循環(huán)都是一次學(xué)習(xí)，在測(cè)試過(guò)程中如果遇到其它需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，可以根據(jù)特定環(huán)節(jié)開(kāi)辟新的改進(jìn)項(xiàng)目。在連續(xù)的PDSA過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)也會(huì)獲取一些意外的收獲，或者是當(dāng)初在計(jì)劃階段沒(méi)有考慮到的內(nèi)容而產(chǎn)生的問(wèn)題。
 

    （連續(xù)性的PDSA循環(huán)過(guò)程示意圖）

    使用連續(xù)PDSA循環(huán)，美國(guó)大型醫(yī)院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)有以下建議：

    ●針對(duì)變化，計(jì)劃多周期的循環(huán)并對(duì)其進(jìn)行測(cè)試；●提前幾個(gè)循環(huán)想到所可能涉及的內(nèi)容；

    ●縮減測(cè)試樣本；

    ●可在志愿者上先測(cè)試；

    ●獲取共識(shí)，特別需要聚集那些愿意配合進(jìn)行PDSA循環(huán)的工作人員、患者和其家屬；●需要?jiǎng)?chuàng)新力；

    ●在每個(gè)測(cè)試中都要收集有用的數(shù)據(jù)；

    ●在寬泛的條件范圍內(nèi)進(jìn)行測(cè)試；

    ●使用限時(shí)的快速測(cè)試提高效率，例如詢問(wèn)“在下周二前我們可以完成什么改變的測(cè)試？”