原文：公立醫(yī)院是天價(jià)藥重災(zāi)區(qū) **難辭其咎
 

    自從央視近期連續(xù)關(guān)注藥價(jià)虛高問(wèn)題后，藥價(jià)這一社會(huì)敏感話(huà)題，再次成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn)。

    在衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)專(zhuān)家、中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來(lái)，藥價(jià)虛高是長(zhǎng)期普遍存在的現(xiàn)象，必須從制度設(shè)計(jì)上尋找根治辦法。

    他指出：近年來(lái)，為了降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，**在醫(yī)藥行業(yè)實(shí)施了一系列的管制措施管制醫(yī)院醫(yī)生的行為，管制醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格但這些反而成為藥價(jià)虛高的根源，結(jié)果事與愿違。

    高藥價(jià)形成的幾個(gè)環(huán)節(jié)一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是，藥價(jià)虛高主要發(fā)生在二三級(jí)公立醫(yī)院。

    朱恒鵬把公立醫(yī)院所用藥品分為3類(lèi)：第一類(lèi)是救命藥，是醫(yī)院開(kāi)展日常業(yè)務(wù)所必需的，不論是采購(gòu)品種、還是采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)院沒(méi)有多少談判余地，但用藥量較小、金額也不大；第二類(lèi)是治病藥，亦為必需藥，醫(yī)院甄選采購(gòu)品種時(shí)回旋余地不大，但采購(gòu)價(jià)格的談判空間較大；第三類(lèi)則是可有可無(wú)藥，這類(lèi)藥的典型特征是“吃不死人、治不好病”，這類(lèi)藥品的采購(gòu)與否以及采購(gòu)量，完全由醫(yī)院說(shuō)了算。

    在朱恒鵬看來(lái)，正是第三類(lèi)藥，成為藥價(jià)虛高的“重災(zāi)區(qū)”。“普藥的價(jià)格已經(jīng)不高，高價(jià)藥主要是新藥、特藥，而且?guī)缀醵际菃为?dú)定價(jià)品種。”

    我國(guó)藥品價(jià)格的形成機(jī)制是，根據(jù)制藥企業(yè)自報(bào)的生產(chǎn)成本，經(jīng)國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司或各地物價(jià)部門(mén)核算后，每類(lèi)藥品都將產(chǎn)生“最高零售價(jià)”，即所謂“天花板價(jià)”；各省統(tǒng)一集中招標(biāo)，組織專(zhuān)家評(píng)定后，產(chǎn)生“中標(biāo)價(jià)”；中標(biāo)價(jià)就是醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)。

    政策明文規(guī)定，醫(yī)院必須以該價(jià)格采購(gòu)，不得和供應(yīng)商二次談判降低采購(gòu)價(jià)，在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%，產(chǎn)生“醫(yī)院零售價(jià)”。

    以日前媒體廣泛報(bào)道的2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液為例，該藥每支出廠(chǎng)價(jià)為0.6元左右，在北京的中標(biāo)價(jià)為11元，醫(yī)院零售價(jià)是12.65元。從出廠(chǎng)價(jià)到零售價(jià)，盡管價(jià)格已經(jīng)翻了20多倍，但依然沒(méi)有超過(guò)物價(jià)部門(mén)制定的最高零售價(jià)，并沒(méi)有違規(guī)之處。

    在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，正是因?yàn)橐恍┧幤返?ldquo;天花板價(jià)”和中標(biāo)價(jià)定得太高，才讓藥價(jià)虛高成為可能，進(jìn)而衍生出一條多環(huán)節(jié)分肥的利益鏈。

    再以上述克林霉素磷酸酯注射液為例，醫(yī)藥代理公司以0.6元的價(jià)格從藥廠(chǎng)拿藥，再以4元的價(jià)格賣(mài)給醫(yī)藥代表，中間賺取3元多的差價(jià)。

    為了保證藥品能夠高價(jià)中標(biāo)，這部分差價(jià)大多要花在招標(biāo)公關(guān)上招標(biāo)辦及其主管部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)，評(píng)定中標(biāo)價(jià)的專(zhuān)家等，代理公司要打通各個(gè)環(huán)節(jié)！

    由于招標(biāo)部門(mén)只招標(biāo)不采購(gòu)，真正決定藥品消瘦的還是醫(yī)院和醫(yī)生。為了推動(dòng)藥品在醫(yī)院走量，這時(shí)就需要醫(yī)藥代表做醫(yī)生和醫(yī)院的工作。

    醫(yī)藥代表以4元的價(jià)格拿藥，而醫(yī)院的名義采購(gòu)價(jià)是11元。此間7元差價(jià)的分配去向是，與處方有關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士以及藥劑科統(tǒng)方員等個(gè)人，給予醫(yī)院的營(yíng)銷(xiāo)返利（業(yè)內(nèi)稱(chēng)暗折暗扣），此外還有可能涉及藥劑科主任、主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)甚至衛(wèi)生局的主管領(lǐng)導(dǎo)。有時(shí)，為了能及時(shí)取回消瘦回款，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員也是必須打點(diǎn)的對(duì)象。這些，就是被外界廣為詬病的醫(yī)藥回扣。

    除此之外，主管新藥審批的藥監(jiān)部門(mén)、制定最高零售價(jià)的物價(jià)部門(mén)以及負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄管理的醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)藥公司均可能被公關(guān)，從而成為高藥價(jià)利益鏈條中的一環(huán)。

    價(jià)格管制與藥價(jià)虛高藥價(jià)虛高，物價(jià)部門(mén)、招標(biāo)部門(mén)難逃失察之責(zé)。在曾經(jīng)引發(fā)廣泛關(guān)注的湖南湘雅二院“天價(jià)蘆筍片”事件中，湖南省物價(jià)局曾在通報(bào)中承認(rèn)：“我局工作人員確實(shí)存在把關(guān)不嚴(yán)、信息收集不全、工作不夠細(xì)致的問(wèn)題，定價(jià)時(shí)沒(méi)有了解到出廠(chǎng)價(jià)和醫(yī)藥公司購(gòu)進(jìn)價(jià)等重要信息，導(dǎo)致投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)偏高。”而招標(biāo)部門(mén)也只是搜集到其他省份的中標(biāo)指導(dǎo)價(jià)，以供專(zhuān)家參考。

    在朱恒鵬看來(lái)，最高零售價(jià)、中標(biāo)價(jià)偏高只是藥價(jià)虛高的必要條件，而非充分條件。在現(xiàn)有的醫(yī)藥管制制度下，醫(yī)院、醫(yī)生必然偏愛(ài)高價(jià)藥。

    首先是醫(yī)院零售加價(jià)不能超過(guò)15%的管制。在財(cái)政補(bǔ)貼不足的情況下，醫(yī)院必須想辦法搞好經(jīng)營(yíng)養(yǎng)活自己，藥品加價(jià)15%就是其合法利潤(rùn)。這種游戲規(guī)則，使得醫(yī)院必定偏愛(ài)高價(jià)藥。以蘆筍片為例，如果采購(gòu)價(jià)是15元，醫(yī)院的合法加價(jià)最高是1.25元，若把采購(gòu)價(jià)提高到185元，則合法加價(jià)可接近28元。

    朱恒鵬曾撰文指出，在加價(jià)率不能超過(guò)15%的管制下，醫(yī)院除了合法的加價(jià)利潤(rùn)外，還普遍存在返點(diǎn)和回扣收入。實(shí)際運(yùn)行中的暗折暗扣，成為醫(yī)院利潤(rùn)的重要來(lái)源。

    其次是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生的診療服務(wù)價(jià)格被人為壓低，掛號(hào)費(fèi)不過(guò)是幾元最多十幾元，遠(yuǎn)不能體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值。當(dāng)醫(yī)生不能從診療費(fèi)上獲取收入，開(kāi)藥卻能拿錢(qián)時(shí)，他當(dāng)然會(huì)選擇收取回扣，推高藥價(jià)。換句話(huà)說(shuō)，一部分藥品的高價(jià)實(shí)質(zhì)上不是藥品利潤(rùn)，而是醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬。