在2014中國(guó)腦卒中大會(huì)的缺血性卒中熱點(diǎn)論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心的王伊龍教授就急性缺血性卒中患者血壓管理進(jìn)行了討論。

    急性期降壓

    最近，歐洲卒中大會(huì)上公布的ENOS試驗(yàn)和幾個(gè)有關(guān)腦出血急性期降壓的臨床試驗(yàn)為急性期血壓在臨床的應(yīng)用方面提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在這里，我從兩個(gè)方面來(lái)匯報(bào)一下卒中患者的血壓管理，第一個(gè)是超早期血壓管理，一般是在48小時(shí)內(nèi)該不該降血壓、怎么管理、到底用哪些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有的推薦是24小時(shí)以后，具體的推薦是穩(wěn)定以后、穩(wěn)定期或恢復(fù)穩(wěn)定期，我們遵循個(gè)體化的情況。穩(wěn)定后的血壓進(jìn)入早期二級(jí)預(yù)防階段，毫無(wú)置疑早期達(dá)標(biāo)獲益更大。

    急性期降壓所有的爭(zhēng)議來(lái)自于bayliss效應(yīng)，大家都非常熟悉bayliss曲線的曲線。在我們的血壓波動(dòng)在600mmHg和150mmHg之間的時(shí)候，我們的腦灌注壓相對(duì)平衡，靠bayliss曲線進(jìn)行代償，這個(gè)代償在長(zhǎng)期慢性高血壓病人中，曲線右移；在急性期發(fā)病的病人中，尤其是缺血性卒中病人發(fā)病過(guò)程中，這個(gè)平臺(tái)相對(duì)變成一個(gè)直線，也就是說(shuō)腦血管彈性像鋼管一樣，血壓直接轉(zhuǎn)換成了腦灌注壓。所以對(duì)于腦的高灌注和對(duì)于急性期過(guò)渡降壓可能會(huì)加重腦的高患或進(jìn)一步的缺血，所以在急性期自動(dòng)調(diào)節(jié)受損一直是一個(gè)非常大的問(wèn)題，因此在急性期的降壓也收到了非常大的挑戰(zhàn)。

    最近，在《柳葉刀?神經(jīng)病學(xué)》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)調(diào)查，是一個(gè)非常好的流行病學(xué)的研究，有非常完善的血壓和醫(yī)療記錄的數(shù)據(jù)庫(kù)。用長(zhǎng)期高血壓人群進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)生卒中的血壓也都進(jìn)行了記錄和監(jiān)測(cè)。流行病學(xué)結(jié)果如下圖所示：

    歐洲卒中大會(huì)上的兩個(gè)研究，COSSACS研究和ENOS研究都是由英國(guó)人牽頭，兩個(gè)研究非常相似，都是在48小時(shí)急性期給予降壓，而且都是發(fā)生急性卒中的高血壓病人，一組停用降壓藥，另一組繼續(xù)給予降壓藥。在急性期兩個(gè)研究都得出陰性的結(jié)果。

    在急性期48小時(shí)之內(nèi)是否降壓，另外一個(gè)試驗(yàn)也給了我們一些答案。AHA2013科學(xué)年會(huì)發(fā)布一項(xiàng)最新臨床試驗(yàn)——中國(guó)急性缺血性卒中患者降壓治療試驗(yàn)（CATIS試驗(yàn)）表明，在卒中急性期初期降壓對(duì)患者恢復(fù)無(wú)影響。研究詳情如下圖所示：

    由此看來(lái)，CATIS試驗(yàn)結(jié)果也許可以幫我們打消這種顧慮：對(duì)于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生早期（48小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)降壓治療至少是安全的，不會(huì)增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

    在這之前也有人做過(guò)薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在48小時(shí)內(nèi)降壓與不降壓，其實(shí)并沒(méi)有帶來(lái)更多壞處。法國(guó)人將急性卒中血壓管理比作紅綠燈，對(duì)于腦梗死，是不是需要重新啟動(dòng)降壓，在超急性期6小時(shí)之內(nèi)，是“沒(méi)油了”，不知道。在48小時(shí)之內(nèi)重新啟動(dòng)，就是原來(lái)有高血壓的患者是停用一段時(shí)間再服用降壓藥，還是繼續(xù)服用，在這里亮了一個(gè)黃燈，有陽(yáng)性結(jié)果也有陰性結(jié)果，沒(méi)有證據(jù)。對(duì)于小于48小時(shí)內(nèi)證明沒(méi)有好處，但是需要調(diào)整策略進(jìn)一步加以研究。

    急性期缺血性卒中6h內(nèi)降壓效果？

    對(duì)于6小時(shí)內(nèi)是不是可以降壓，現(xiàn)在的答案非常矛盾。ENOS研究做了一個(gè)亞組分析，分析混合了腦出血和缺血病人，顯示6小時(shí)內(nèi)的降壓比那些降壓?jiǎn)?dòng)晚的病人效果更好。另外一個(gè)研究也做了一個(gè)亞組分析，發(fā)現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)對(duì)于聯(lián)合血管的復(fù)發(fā)事件，也就是二級(jí)預(yù)防是好的，早期進(jìn)入二級(jí)預(yù)防效果好；而對(duì)于避免死亡和殘疾并沒(méi)有得到明確的效果，也就是說(shuō)可能直接把旁邊的半暗帶或再灌注損傷，沒(méi)有任何效果甚至有害；但避免下一次血管事件的復(fù)發(fā)，包括聯(lián)合血管事件，心臟及其他臟器的損害，可能是有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。但這些都是事后分析，不是預(yù)設(shè)的，所以下這些結(jié)論要非常的小心，不能用這些間接的研究結(jié)果來(lái)指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐。

    那么在這個(gè)研究當(dāng)中，又研究了降壓的幅度和臨床預(yù)后的影響。如果基線血壓是140mmHg-160 mmHg的極高危病人，研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于小幅度的降壓，大幅度的降壓和中等幅度的降壓可能更有害。但是不降低而升高可能更有害，可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血壓非常高的病人，大于177.5 mmHg這樣的惡性高血壓的話，研究發(fā)現(xiàn)，大幅度降壓可能也增加血壓早期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果可能局限于研究的設(shè)計(jì)或亞組分析可能有系統(tǒng)誤差的影響，所以只能給我們提供一些蛛絲馬跡。降壓的幅度也許是影響我們?cè)谠缙谑欠駮?huì)啟動(dòng)降壓的關(guān)鍵的混雜因素。總結(jié)的來(lái)說(shuō)，對(duì)于48小時(shí)之內(nèi)的病人，我們發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)服用降壓藥患者與可能停用降壓藥患者，兩者在死亡和嚴(yán)重功能殘疾方面并沒(méi)有孰優(yōu)孰劣的證據(jù)，所以我們亮了一個(gè)黃燈。但48小時(shí)內(nèi)給予積極降壓，降壓幅度在15%-20%，收縮壓可以降9-10mmHg，舒張壓降4-5mmHg，這樣一個(gè)積極降壓可能并沒(méi)有帶來(lái)額外的獲益。24小時(shí)以后的亞組可能提示這部分病人有可能會(huì)獲益，但可能需要更多的研究。

    對(duì)于穩(wěn)定期降壓，更多的是強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)，更好的理解這一問(wèn)題，需要回答三個(gè)問(wèn)題：

    1、對(duì)于合并卒中/TIA的高血壓的患者，早期達(dá)標(biāo)的含義是什么？

    2、為什么要提倡早期達(dá)標(biāo)？

    3、怎么才能早期達(dá)標(biāo)？

    針對(duì)合并卒中/TIA的高血壓患者，“早期達(dá)標(biāo)”是指在急性期后患者病情穩(wěn)定，可以啟動(dòng)降壓治療時(shí)，在患者可耐受情況下使血壓在合理時(shí)間內(nèi)盡快達(dá)標(biāo)。也就是“穩(wěn)定后，合理期，早達(dá)標(biāo)”。之所以提倡早期達(dá)標(biāo)，是因?yàn)樗転榛颊邘?lái)更多獲益，能帶來(lái)更多的心血管獲益，有利于保護(hù)血管功能，還能帶來(lái)更好的依從性。因?yàn)檠苁且粋€(gè)循環(huán)系統(tǒng)，在早期高血壓狀態(tài)會(huì)引起血管損傷，未來(lái)進(jìn)一步發(fā)生二級(jí)預(yù)防復(fù)發(fā)事件，所以早期需要更多的心血管事件的降壓達(dá)標(biāo)。有研究結(jié)果顯示，卒中高血壓患者降壓治療的時(shí)間更加緊迫，血壓得不到控制的時(shí)間越長(zhǎng)，卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大。各個(gè)指南也推薦，根據(jù)VALUE和ASCOT研究結(jié)果，高危患者應(yīng)當(dāng)以較少的時(shí)間達(dá)標(biāo)，在數(shù)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)獲益更多。

    ACTION研究回顧性分析顯示硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少。JNC8指南也指出降壓治療的主要目的是降壓達(dá)標(biāo)并維持血壓達(dá)標(biāo)，1個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)調(diào)整治療方案。AHA/ACC/CDC專家建議書指出推薦在2-4周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案。對(duì)于SBP>160mmHg或DBP>100mmHg的二級(jí)高血壓患者，推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥；生活方式干預(yù)并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB，或考慮ACEI聯(lián)合CCB，2-4周進(jìn)行評(píng)估，若不達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案。所有的降壓都有一點(diǎn)就是在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行降壓。

    早期達(dá)標(biāo)能帶來(lái)諸多獲益，但神經(jīng)科醫(yī)生普遍有這樣的疑慮：

    卒中發(fā)作后早期的血壓下降會(huì)不會(huì)帶來(lái)不良結(jié)局？

     卒中發(fā)作后多早可以開始降壓治療？

    因?yàn)槲覀冇衎ayliss曲線，就是之前給大家介紹的，曲線的右移和彈性的消失是否會(huì)帶來(lái)降壓的壞處，所以2013歐洲高血壓指南不推薦卒中發(fā)作一周內(nèi)對(duì)血壓進(jìn)行干預(yù)，極高的SBP值除外。剛公布的最新版的美國(guó)指南指出，在數(shù)日內(nèi)不進(jìn)行降壓，但有很多極高危的特殊的情況如主動(dòng)脈夾層等，這樣的病人可能就需要積極降壓。

    所以總的來(lái)說(shuō)，降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)間仍在爭(zhēng)議之中，48小時(shí)內(nèi)要謹(jǐn)慎，24小時(shí)后可以啟動(dòng)，但卒中患者何時(shí)開始降壓治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。我們所講的“早期達(dá)標(biāo)”并不是指在卒中急性期啟動(dòng)降壓治療并使血壓達(dá)標(biāo)，而是指在急性期后患者病情穩(wěn)定，可以啟動(dòng)降壓治療時(shí)，在患者可耐受情況下使血壓在合理時(shí)間內(nèi)盡快達(dá)標(biāo)。