《JAMA Internal Medicine》5月12日在線(xiàn)發(fā)表的一份研究報(bào)告顯示，臨床醫(yī)生可能過(guò)度使用了一些對(duì)美國(guó)的老年保健醫(yī)療制度（Medicare）受益人作用不大或沒(méi)有作用的“低價(jià)值”醫(yī)療服務(wù)。

    美國(guó)哈佛大學(xué)的研究者從低價(jià)值臨床服務(wù)的循證列表中提取了26項(xiàng)基于理賠數(shù)據(jù)的指標(biāo)。種類(lèi)包括低價(jià)值的癌癥篩查、診斷性和預(yù)防性檢查、影像學(xué)檢查以及手術(shù)操作。這項(xiàng)研究總共追蹤了超過(guò)130萬(wàn)Medicare受益人2009年以來(lái)的理賠數(shù)據(jù)，分析了接受過(guò)這類(lèi)服務(wù)的受益人比例，每個(gè)受益人的平均服務(wù)使用率以及用于這類(lèi)服務(wù)的總花費(fèi)所占的比例。

    研究所確定的26項(xiàng)低價(jià)值服務(wù)指標(biāo)包括：針對(duì)年齡大于或等于65歲女性的宮頸癌篩查、針對(duì)無(wú)并發(fā)癥的急性鼻-鼻竇炎的鼻竇計(jì)算機(jī)斷層掃描、針對(duì)無(wú)并發(fā)癥頭痛的頭部影像學(xué)檢查、術(shù)前心臟應(yīng)激試驗(yàn)以及針對(duì)非特異性腰背疼痛的背部影像學(xué)檢查。研究者根據(jù)年齡、癥狀和服務(wù)部位對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，形成了每項(xiàng)指標(biāo)不同的敏感度水平（即基線(xiàn)定義的敏感度高、特異性低；而帶有附加限制條件的定義敏感度低、特異性高）。

    據(jù)研究者估計(jì)，全美共有25%——42%的Medicare受益人接受過(guò)低價(jià)值服務(wù)，總花費(fèi)高達(dá)84億美元，占Medicare A部分和B部分所覆蓋服務(wù)年花費(fèi)的2.7%。

    作為該研究的第一作者，在哈佛醫(yī)學(xué)院就讀MD-PhD的Aaron Schwartz在接受采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)：“現(xiàn)在我們有了這一測(cè)量工具，我們可以借助該工具更好地了解過(guò)度使用發(fā)生在什么時(shí)候，我們可以做些什么來(lái)減少這種情況。”

    Schwartz表示，我們?cè)谥贫ǖ蛢r(jià)值醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)時(shí)盡可能地考慮全面，希望它可以用于長(zhǎng)期追蹤以及評(píng)估各種改革計(jì)劃。“對(duì)于絕大部分服務(wù)而言，它是‘低價(jià)值’還是‘高價(jià)值’其實(shí)是取決于具體的患者情況和臨床情況。”在分析不同地理區(qū)域各種服務(wù)的使用情況時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)即便Medicare服務(wù)花費(fèi)較少的地理區(qū)域“在低價(jià)值服務(wù)上仍花費(fèi)較多”.

    Schwartz稱(chēng)，支付改革，比如總額或捆綁支付模式，可能有助于促使臨床醫(yī)生在識(shí)別低價(jià)值服務(wù)以及主動(dòng)避免這類(lèi)服務(wù)方面更加慎重。他說(shuō)：“我們基本上更支持那些仍然讓臨床醫(yī)生在提供服務(wù)時(shí)作出自己判斷的改革提議。”

    Schwartz指出，該研究“即便只納入了26項(xiàng)指標(biāo)，也反映出了系統(tǒng)內(nèi)普遍存在的過(guò)度使用問(wèn)題。”不過(guò)，他也提醒道，許多基于理賠數(shù)據(jù)的過(guò)度使用指標(biāo)可能不夠準(zhǔn)確，還不足以支持有針對(duì)性的覆蓋范圍或支付改革政策，以免引起意外的后果。

    阿肯色州Medicaid負(fù)責(zé)人William Golden博士表示，這項(xiàng)研究的結(jié)果并不讓人意外，不僅僅是Medicare服務(wù)，醫(yī)生過(guò)度使用“低價(jià)值”服務(wù)的現(xiàn)象其實(shí)是普遍存在的。不過(guò)新的支付策略和財(cái)政**政策，比如他所在州的Medicaid計(jì)劃所采用的一些政策，似乎有助于改變這種實(shí)踐模式并控制醫(yī)療服務(wù)的總成本。

    Golden博士在接受采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)：“低價(jià)值服務(wù)其實(shí)是貫穿醫(yī)療保健的整個(gè)常規(guī)過(guò)程的。自阿肯色州Medicaid計(jì)劃讓醫(yī)療保健提供者對(duì)醫(yī)療服務(wù)總成本承擔(dān)責(zé)任，并且納入了節(jié)余共享和成本分擔(dān)制度之后，醫(yī)療界的確花了時(shí)間和精力對(duì)醫(yī)生的臨床行為進(jìn)行了再教育。就我們州而言，有效的改革方案加上財(cái)政**政策是很有前景的策略。”