中國(guó)指南對(duì)血脂管理的重要更新

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）最新頒布的《2013年中國(guó)2型糖尿病防止指南》（以下簡(jiǎn)稱新指南）對(duì)糖尿病患者的血脂管理提出了更積極推薦。

    1. 大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀治療超越LDL-C水平限制相比2010版指南中對(duì)無CVD、年齡>40歲、LDL-C>2.5mmmol/L的糖尿病患者啟動(dòng)他汀的限制，新指南明確指出，所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：（1）有明確的CVD;（2）沒有CVD,但年齡>40歲伴有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）；（3）低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無明確CVD且年齡<40歲），若LDL-C>2.6mmmol/L或具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀治療。

    2. 合并CVD的糖尿病患者LDL-C目標(biāo)更低

    對(duì)于合并CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值由2010版指南的<2.07mmol/L（80mg/dl）降低至新指南的<1.8mmol/L（70mg/dl）；對(duì)于無CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值由2010版指南的<2.5mmol/L（100mg/dl）調(diào)整為新指南的<2.6mmol/L（100mg/dl）。

    3. 對(duì)聯(lián)合降脂治療給出肯定答案：不能帶來更多獲益新指南明確指出，在有發(fā)生心血管疾病高危性的2型糖尿病人群中，在他汀類的基礎(chǔ)上，使用降低TG和升***DL-C的調(diào)脂藥不能夠進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    新指南為何對(duì)血脂管理做出上述更新？

    接軌新理念和新進(jìn)展近年來，國(guó)際上對(duì)膽固醇管理的理念有很大變化，已不再局限于膽固醇達(dá)標(biāo)，而是以降低動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)為最終目標(biāo)；也不再?gòu)?qiáng)調(diào)以膽固醇水平作為啟動(dòng)他汀的標(biāo)準(zhǔn)，而是將他汀作為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的藥物，可從中受益的人群都應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀治療。

    基于新理念和新進(jìn)展，2013年多項(xiàng)國(guó)際糖尿病指南更新了糖尿病患者的膽固醇管理推薦，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AACE）、加拿大糖尿病學(xué)會(huì)（CDA）和歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（EASD）發(fā)布的四大國(guó)際糖尿病指南對(duì)大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀治療取消基線LDL-C規(guī)定，提出應(yīng)依據(jù)危險(xiǎn)因素綜合評(píng)估，并將他汀治療的LDL-C目標(biāo)值調(diào)整得更低，對(duì)伴有CVD、或不伴有CVD但有多重高風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病患者，LDL-C均應(yīng)控制在<70mg/dl （1.8mmol/L）以內(nèi)。

    最具有代表性且引起廣泛關(guān)注的是2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）《降低成人ASCVD膽固醇治療指南》，基于高質(zhì)量RCT,該指南明確了他汀治療的目標(biāo)是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達(dá)到某個(gè)目標(biāo)值或減少動(dòng)脈粥樣硬化。并且，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，該指南明確了4類他汀治療的獲益人群：（1）臨床存在ASCVD者；（2）原發(fā)性LDL-C升高≥190mg/dL;（3）臨床無ASCVD或糖尿病、年齡40-75歲、LDL-C為70-189mg/dL者：（4）臨床無ASCVD或糖尿病、LDL-C為70-189mg/dL、且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者。針對(duì)這4類人群，該指南直接推薦使用合適強(qiáng)度的他汀治療。其中，針對(duì)40——75歲的糖尿病人群，無論有無心腦血管病史，指南推薦使用中等-高強(qiáng)度他汀治療。ACC/AHA指南同時(shí)推薦了不同他汀及計(jì)量的治療強(qiáng)度，其中，高強(qiáng)度他汀治療是指達(dá)到LDL-C降幅≥50%的日劑量，包括阿托伐他?。?0-80mg/d）和瑞舒伐他?。?0-40mg/d）；中等強(qiáng)度他汀治療達(dá)到LDL-C降低30-50%的日劑量，藥物種類較多；低強(qiáng)度他汀治療達(dá)到LDL-C降低<30%的日劑量。

    各種指南不在設(shè)定LDL-C和非LDL-C靶目標(biāo)值的主要原因在于缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標(biāo)，而取消靶目標(biāo)值，不是對(duì)膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強(qiáng)度的他汀治療。

    盡管是否取消靶目標(biāo)值值得商榷，但以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為最終目標(biāo)的積極他汀治療理念已毋容置疑！

    二十多年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)探索奠定了他汀降低心腦血管事件的基石地位。C**S研究、ASCOT-DM亞組分析結(jié)果也都證實(shí)了糖尿病患者使用他汀類藥物可以得到心血管方面的獲益；2008CTT薈萃分析還證實(shí)使用他汀的臨床獲益與基線血脂水平無關(guān)，其研究者總結(jié)道，“無論男女老少，肥胖與否，不管是否罹患輕度腎臟疾病，所有糖尿病患者均能從他汀治療中獲益。更為重要的是，即使基線LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能從他汀治療中獲益。”此外，多數(shù)大型研究結(jié)果不支持在他汀基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥，因其不能進(jìn)一步降低更多事件。

    綜上所述，《2013年中國(guó)2型糖尿病防止指南》接軌新理念和新進(jìn)展，推薦更積極的他汀治療：對(duì)于大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀治療超越LDL-C水平限制，并推薦更低的LDL-C目標(biāo)水平，在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他調(diào)脂藥未進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦聯(lián)合治療。