近一個(gè)多世紀(jì)以來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與城市化進(jìn)程的加速，全球范圍內(nèi)肥胖癥的發(fā)病率不斷攀升，已成為威脅現(xiàn)代社會(huì)公共健康最主要的非傳染性流行疾病之一。流行病學(xué)資料顯示，從1980年到2008年，全球平均BMI男性每10年增加了0.4kg/m2,而女性則增加了0.5 kg/m2.28年間，全球肥胖癥人群從6.4%增加到12.0%,而超重人群則從24.6%到34.4%.我國最新的肥胖和代謝綜合征（MS）調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人超重和肥胖的患病率男性分別為33.7%和13.7%,女性分別為29.2%和10.7%.預(yù)計(jì)到2015年，全球超重人數(shù)將達(dá)23億人，肥胖者將超過7億，其中有37.4%的人為60歲及以上人群。肥胖人群的劇增，伴隨著2型糖尿?。═2DM）、心血管疾病、腫瘤等慢性病的高發(fā)，并由此帶來的致死率和致殘率的增加，將給社會(huì)和個(gè)人及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    肥胖的病因復(fù)雜，與基因背景及環(huán)境因素密切相關(guān)，除了人們所熟知的飲食過量、運(yùn)動(dòng)減少，能量趨向過剩，“體重調(diào)定點(diǎn)”重建等學(xué)說外，人們已開始關(guān)注各種社會(huì)及心理因素對(duì)肥胖的影響。食品工業(yè)廣告營銷領(lǐng)域已有越來越多的神經(jīng)學(xué)家和心理學(xué)家參與，形成“神經(jīng)心理營銷學(xué)”新模式。他們通過精美包裝、心理暗示、自我激勵(lì)等手段，給各種美味的食品附加上文化和精神的“標(biāo)簽”,誘導(dǎo)消費(fèi)者尤其是兒童成為其企業(yè)或品牌的忠實(shí)追隨者，過量地消費(fèi)食品已經(jīng)不是為了滿足生存和能量需要，更多的則是為了滿足感官**及心理和精神需求。

    伴隨肥胖癥的迅速蔓延，各種減重方法層出不窮，包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法、藥物及外科手術(shù)、心理及行為干預(yù)等。每種方法各有優(yōu)劣，各有側(cè)重，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。

    一、飲食干預(yù)

    飲食干預(yù)是減重治療的基石。雖然治療飲食的種類繁多，但都是通過調(diào)整三大營養(yǎng)成分的比例來重建新的代謝平衡。Franz等總結(jié)了80項(xiàng)生活方式及藥物干預(yù)肥胖的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示無論是單獨(dú)飲食控制、鍛煉、飲食控制+鍛煉、代餐還是藥物治療，體重最多可減少5.0——8.5 kg,均出現(xiàn)在干預(yù)后6個(gè)月左右，之后體重有逐漸回升趨勢(shì)，到48個(gè)月時(shí)體重較干預(yù)前僅能減少3——6 kg.飲食干預(yù)的模式分述如下。

    1.極低熱量飲食（ very-low-energy diets,VLED）：

    VLED即每日能量攝入不超過800 kcal（1 kcal =4.184 kJ），但需充分保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)及脂肪酸的攝入。一般認(rèn)為，短期內(nèi)（不超過3個(gè)月）應(yīng)用VLED法是安全的且減重效果好。最近發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述匯集了32項(xiàng)VLED治療肥胖伴或不伴有T2DM的臨床研究，干預(yù)時(shí)間從25 d到9個(gè)月，持續(xù)隨訪觀察1——5年，結(jié)果顯示在干預(yù)期間受試者體重可減輕8.3—20.6 kg,其TC最多可下降1.20 mmol/L,TG可下降0.94mmol/L;在T2DM患者中應(yīng)用VLED可明顯改善糖代謝，降低空腹血糖及糖化血紅蛋白（ HbAlc）水平，減少胰島素用量。關(guān)于VLED對(duì)攝食行為的影響存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為其會(huì)加重暴食癥（ binge eating disorder,BED）的程度，但也有研究發(fā)現(xiàn)VLED對(duì)BED似有一定的糾正作用。VLED減重后復(fù)胖尤其是快速減重后的體重反彈（yo-yo效應(yīng)）是一個(gè)不可回避的問題。有研究表明間斷性或周期性采用VLED也有很好的代謝效應(yīng)，并改善胰島素抵抗及慢性炎癥狀態(tài)，當(dāng)恢復(fù)普通飲食后，如配合體育鍛煉或奧利司他等減肥藥物，其VLED減重療效可長(zhǎng)期得以保持。如能輔以“行為矯正”及積極隨訪、精神鼓勵(lì)則可獲得持久療效。

    2.低脂飲食（low-fatdiet,LFD）：

    即飲食中的脂肪含量為20%——35%.糖尿病健康行動(dòng)（Look AHEAD）研究比較了強(qiáng)化生活方式干預(yù)與糖尿病教育對(duì)超重或肥胖的T2DM患者冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素的影響，通過為期4年的隨訪，LFD組受試者減重效果明顯優(yōu)于糖尿病教育組，在第1年時(shí)減重幅度達(dá)到最大，并且LFD組HbAlc、血壓、HDL-C、TG等代謝指標(biāo)亦明顯優(yōu)于教育組。但在限制總熱量的情況下，長(zhǎng)期堅(jiān)持LFD有一定困難。

    3.高蛋白飲食（high-protein diet,HPD）：

    目前并無明確定義，一般認(rèn)為，當(dāng)食物中蛋白質(zhì)含量>25%或蛋白攝入量超過1.6 g·kg-1·d-1即為HPD.HPD的脂肪比例較低，國外有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HPD在減重及改善體脂方面優(yōu)于LFD.研究表明，HPD對(duì)單純性肥胖患者的血糖無明顯影響，但對(duì)T2DM患者有降糖作用。HPD的減重作用與其增加飽感有關(guān)，也與其生熱作用和促進(jìn)Ghrelin和神經(jīng)肽Y的分泌有關(guān)；另外它還可促進(jìn)腸道分泌胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）及抑胃肽（GIP），間接增加胰島素分泌。長(zhǎng)期HPD的腎臟安全性一直是臨床關(guān)心的問題。目前有證據(jù)表明，在腎功能正常時(shí)，HPD未見到不良影響；但在腎功能不全時(shí)則可加速腎功能不全的進(jìn)展。

    4.低碳水化合物飲食（low-carbohydrate diet,LCD）：

    也是一種常用的治療飲食，最早用在癲癇的治療上。每日碳水化合物總量在20——50 g或碳水化合物占總熱量的10%即為L(zhǎng)CD.LCD的脂肪比例相對(duì)較高，約占60%.LCD與LFD相比短期療效好而長(zhǎng)期療效相當(dāng)。且LCD較LFD更難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。在血脂獲益方面，LCD較LFD有一定優(yōu)勢(shì)，LCD還可短期內(nèi)減輕冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素如TG、極低密度脂蛋白膽固醇（ VLDL-C）、HDL-C,且升高的HDL-C可長(zhǎng)期保持。國內(nèi)新近的一項(xiàng)為期8周的研究用氫質(zhì)子磁共振（ HRS）的方法來定量分析肝臟脂肪含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LCD 8周可使肝內(nèi)脂肪含量減少73.5%,短期內(nèi)明顯改善脂肪肝程度。

    二、藥物干預(yù)

    科學(xué)合理的使用藥物治療能夠有效幫助生活方式干預(yù)效果不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。以***、***為代表的中樞食欲抑制劑由于精神及心血管副作用已相繼撤市，曾一度被報(bào)以希望的**素受體拮抗劑立莫納班也由于可加重抑郁和**傾向而撤市。胃腸道脂肪酶抑制劑奧利司他能顯著降低肥胖伴血脂異?；颊叩捏w重及TC水平，由于其完全在腸道發(fā)揮作用故臨床應(yīng)用安全性也受到了高度關(guān)注。傳統(tǒng)藥物二甲雙胍在臨床應(yīng)用最為廣泛且安全性高；目前新的藥物靶點(diǎn)集中在黑皮素受體激動(dòng)劑、神經(jīng)肽Y受體拈抗劑及Ghrelin受體拮抗劑等，都是試圖通過更特異的受體選擇作用于中樞，從而發(fā)揮抑制食欲、增加能量代謝的作用。

    三、減重手術(shù)

    雖然飲食干預(yù)及藥物選擇的種類繁多，但外科手術(shù)治療目前認(rèn)為是遠(yuǎn)期療效最好的方法。1991年，美國**衛(wèi)生研究院（ NIH）發(fā)布指南，推薦BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2并有合并癥的肥胖患者接受外科手術(shù)治療。近10年來，由于腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，大大推進(jìn)了減重手術(shù)的臨床應(yīng)用。

    外科手術(shù)術(shù)式根據(jù)其機(jī)制主要分為限制性手術(shù)、吸收不良性手術(shù)和兼有限制及吸收不良性手術(shù)。限制性手術(shù)主要機(jī)制是減少胃的容積或食物流量，并不改變食物的流向，吸收不良性手術(shù)主要機(jī)制是減少胃腸容積及吸收面積、改變胃腸道解剖序列從而改變食物流向并調(diào)整胃腸道激素分泌模式。瑞典肥胖研究（ Swedish Obesity Study,SOS）是迄今樣本量最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的非隨機(jī)對(duì)照研究，共納入4047例肥胖患者，比較了3種不同術(shù)式與保守治療對(duì)減重的效果，結(jié)果顯示手術(shù)組平均體重在術(shù)后2年減少了23.4%,術(shù)后10年減少了16.1%,而保守治療組體重在術(shù)后2年和10年分別增加了0.1%和1.6%.對(duì)于某些單基因突變或染色體缺陷引起的肥胖癥如Prader-WiLli綜合征等，傳統(tǒng)保守治療往往很難奏效，大部分患者多由于過度肥胖引起心腦血管疾病而過早死亡，手術(shù)治療確能明顯改善其代謝指標(biāo)，有望改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。但對(duì)于此類患者是否應(yīng)該手術(shù)治療目前證據(jù)不足、尚存爭(zhēng)議，臨床處理應(yīng)個(gè)體化對(duì)待并充分知情同意。

    對(duì)于肥胖相關(guān)性疾病如T2DM、血脂異常、高血壓病、MS、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、變形性關(guān)節(jié)炎等，減重手術(shù)也有很好的療效。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）前任主席George Alberti教授指出：“減重手術(shù)干預(yù)肥胖伴T2DM是健康且性價(jià)比高的選擇，其安全性也是可以接受的。對(duì)于嚴(yán)重肥胖的T2DM患者應(yīng)及早考慮手術(shù)，而并非是拖到最后才采用的補(bǔ)救辦法。同時(shí)Alberti教授認(rèn)為對(duì)于亞裔人群，選擇手術(shù)的BMI切點(diǎn)應(yīng)該酌情降低。

    基于手術(shù)可以為肥胖伴T2DM患者帶來諸多改善代謝的益處，2009年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在T2DM治療指南中正式將其列為治療肥胖伴T2DM的措施之一；2011年，IDF正式承認(rèn)手術(shù)可作為治療肥胖伴有T2DM的方法；同年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)也就此達(dá)成共識(shí)。盡管其良好的療效已被近30年國內(nèi)外的臨床實(shí)踐反復(fù)證實(shí)，但手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于病人的選擇和術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪和管理。

    四、心理干預(yù)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變要求我們?cè)陉P(guān)注疾病本身的同時(shí)還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和行為。肥胖既是一種軀體疾病，也可以理解為是一種行為疾病。因此，認(rèn)知和行為干預(yù)也非常必要。國外的一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，13——18歲青少年中1.6%患有BED,而在成人中這個(gè)比例更高。BED患者多有一些共性，如性格沖動(dòng)、生活不規(guī)律、低收入、家庭不和睦、人際關(guān)系差等，這也提示在治療上可以從以上幾個(gè)方面入手。認(rèn)知行為治療（ cognitive- behavioral therapy）非常復(fù)雜，涉及面較廣。要通過問卷等形式評(píng)估其個(gè)體狀態(tài)，如情緒傾向、進(jìn)食動(dòng)機(jī)、自我評(píng)價(jià)、認(rèn)知障礙、家庭生活習(xí)慣、家庭氛圍、生存質(zhì)量等，再采用針對(duì)性的行為心理輔導(dǎo)，以達(dá)到能自覺控制情緒并節(jié)制食欲的目的，它是改善BED的有效手段。我國對(duì)心理行為干預(yù)肥胖這一方面認(rèn)識(shí)尚不足，研究較少，今后應(yīng)投以更多的關(guān)注、加大這方面研究的力度。

    總之，肥胖既是一種生活方式疾病，也是一種身心疾病，涉及基因背景、生活方式、社會(huì)文化、個(gè)體認(rèn)知等多方面因素；需要社會(huì)、醫(yī)院、社區(qū)、家庭及學(xué)校等充分認(rèn)識(shí)、密切攜手、加強(qiáng)教育、防止并舉；也需要臨床醫(yī)生全面了解各種減重方法的機(jī)制和適用人群及范圍，合理選擇，巧妙運(yùn)用；更需要內(nèi)科、外科、營養(yǎng)科、心理科等專業(yè)的醫(yī)生建立多學(xué)科合作模式，探索符合我國各地區(qū)情況的臨床路徑和管理辦法。