糖尿病強化治療的得與失-卞茸文教授

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糖尿病強化治療的得與失
新時代的開啟，新問題的面對
1923年,胰島素進入臨床
上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對2萬5千例糖尿病患者使用了該藥
胰島素發(fā)現(xiàn)和上市后 醫(yī)學(xué)界普遍認為糖尿病可以徹底治愈了
但是, 糖尿病并沒有被終結(jié)
內(nèi)容
首先要解決
高血糖與并發(fā)癥關(guān)系的爭論
爭論的終結(jié)
UKPDS :平均HbA1c水平與心梗和微血管終點事件發(fā)生率的關(guān)系
2000年前的主要糖尿病強化降糖研究
進一步要解決
內(nèi)容
強化治療對大血管的獲益
強化治療大血管的獲益令人關(guān)注
強化治療大血管獲益的期待與失望
強化治療大血管獲益的信心重拾
糖尿病與CVD的流行病學(xué)
1979年Framingham研究：
糖尿病使男性CVD死亡增加2倍，女性增加3倍1
1993年Mr.Fit發(fā)現(xiàn)：
觀察12年，糖尿病CVD死亡9.7%，對照組僅2.6%2
ACCORD研究被叫停
死亡率：血糖常規(guī)治療組為203 (11/1000/y) ，強化治療組為257 (14/1000/y) , 血糖強化治療組的死亡率比常規(guī)治療組高3/1000/y, 且具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異.
血糖強化治療組非致命性心血管事件發(fā)生率較標準治療組低10%，但一旦發(fā)生極易死亡。此外，強化治療組非常規(guī)突發(fā)事件發(fā)生率較高，甚至沒有一次明確的心臟病發(fā)作。
國家心肺和血液研究所（NHLBI） 基于參試者安全考慮，停止血糖強化治療，強化治療組的所有患者將采用常規(guī)治療直至2009年6月研究結(jié)束。


期待變成了失望
信心重拾
DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。?/span>
DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）
DCCT/EDIC研究提示
以血糖控制接近正常為目標的強化治療不僅降低T1DM患者微血管病變的危險性，而且使心血管疾病總死亡率下降 42% 、非致死性心肌梗死和腦卒中等嚴重心血管事件和心血管疾病死亡率降低 57%。
“代謝記憶效應(yīng)”
UKPDS 10年后續(xù)研究
終點事件：對強化血糖控制的“記憶”


在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可觀察到微血管病變風(fēng)險持續(xù)下降，以及出現(xiàn)心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險的顯著下降
信心重拾
Lancet文獻：五大研究薈萃分析證明
Lancet文獻：五大研究薈萃分析證明
進一步要解決
內(nèi)容
循證的啟示
糖尿病患者的高血糖提高心肌梗死的風(fēng)險
低血糖是預(yù)測心血管死亡首要因素


強化治療問題的實質(zhì)

循證分析研究提示
最終要解決
內(nèi)容
個體化治療目標的確定

血糖控制的強度應(yīng)該多大？
早期糖尿病治療策略
晚期糖尿病治療策略
來自44thEASD年會的聲音
大型循證研究的啟示
ACCORD、VADT試驗過快過強的強化降糖方式，導(dǎo)致低血糖事件增多、體重增加，將嚴重影響患者預(yù)后

對高齡、長病程、已有心血管并發(fā)癥的患者強化治療風(fēng)險大
HbA1C6.5%的目標是合理和可達到的

強化達標必須盡早

早期開始血糖達標治療，不增加死亡風(fēng)險，反而有長期益處
基于 ADA 指南的推薦
在成人中HbA1c < 7%
個體化：基于病理生理年齡、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用藥情況、低血糖的無意識和妊娠
HbA1c接近正常范圍（如< 6.5%）
選擇性適用于那些具有可實踐性和達到該目標而不明顯增加負擔(dān)和無低血糖癥的患者
較不嚴格的血糖控制目標
對于存在低血糖癥、預(yù)期生命有限、存在的共病不適合嚴格控制的患者
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