2013年美國心臟學(xué)會（AHA）年會召開期間，國內(nèi)外學(xué)者期待已久的美國心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）與AHA聯(lián)合頒布的“成人降膽固醇治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南”正式面世。同時(shí)標(biāo)志著于2001年頒布、2004年部分更新的美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組Ⅲ（ATPⅢ）指南的歷史使命正式結(jié)束。與舊指南相比，新指南在降膽固醇治療的基本理念與策略有顯著變化。

     與ATPⅢ指南相比，新指南的最大變化是放棄了特定的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值，同時(shí)進(jìn)一步明確了他汀治療的最可能獲益人群，以及不同類別患者應(yīng)選擇的他汀治療強(qiáng)度。因而新指南更為簡潔，更具可操作性。但需要指出的是，這一指南是針對美國人群制定的。

     對于我國醫(yī)務(wù)人員而言，本指南可用于學(xué)術(shù)探討與相關(guān)指南修訂的參照，但其推薦建議不宜直接用于我國臨床實(shí)踐，我國現(xiàn)行的血脂異常防止指南仍是日常臨床工作的基本指引。由于遺傳學(xué)差異，我國人群應(yīng)用他汀治療的療效、安全性、耐受性與歐美人群有所不同。正如該指南所述，亞裔人群選擇強(qiáng)效他汀治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。盲目追求高強(qiáng)度、大劑量他汀治療可能會降低獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。

     調(diào)脂對象“四大人群”獲益凸顯、目標(biāo)一致

     基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，新指南重新明確了可通過他汀治療獲益的四類人群（圖1）。
 

     既往指南為心血管風(fēng)險(xiǎn)水平不同的患者制定了各異的降膽固醇治療目標(biāo)值，但新指南認(rèn)為，這些特定的LDL-C目標(biāo)值缺乏臨床研究證據(jù)?，F(xiàn)已公布的他汀治療臨床試驗(yàn)證明，固定劑量他汀可使推薦的四類患者獲益，但并未證實(shí)通過調(diào)整他汀劑量使受試者LDL-C達(dá)到某一特定目標(biāo)值能否獲益。再有，其他調(diào)脂藥物雖然能夠降低膽固醇水平，卻未能使患者臨床獲益。因而設(shè)定特定目標(biāo)值可能會導(dǎo)致非他汀類調(diào)脂藥物的過度應(yīng)用。如與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的LDL-C水平往往較低，更常存在甘油三酯升高和（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。若為其設(shè)定特定的LDL-C目標(biāo)值，可能會誤導(dǎo)醫(yī)生選用較小劑量他汀。但增加其他調(diào)脂藥物，特別是旨在降低甘油三酯、升***DL-C的貝特類或煙酸類藥物，而后二類藥物尚缺乏減少ASCVD事件臨床獲益證據(jù)。此外，為追求特定的LDL-C目標(biāo)值可能會導(dǎo)致過度治療，進(jìn)而增加治療費(fèi)用與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于上述考慮，新指南不再建議設(shè)立特定的LDL-C目標(biāo)值，而是根據(jù)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施不同強(qiáng)度的他汀治療。

     新指南指出，啟動(dòng)他汀治療前應(yīng)對患者可能存在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并為其制定適宜強(qiáng)度的他汀治療方案。具備應(yīng)用強(qiáng)效他汀治療的適應(yīng)癥但潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高者，應(yīng)選擇較低強(qiáng)度他汀治療。以下患者應(yīng)用他汀治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)將會增高：存在嚴(yán)重并發(fā)癥或并存多種疾病，既往不能耐受他汀或有肌肉損害史，無法解釋的谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶升高>3倍正常值上限，同時(shí)使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物。對于年齡>75歲者，應(yīng)將強(qiáng)效他汀治療降為中效他汀方案。對于亞裔患者或有出血性卒中病史者，選擇強(qiáng)效他汀治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

     “無需常規(guī)”監(jiān)測肌酸激酶新指南不建議在他汀治療過程中常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平。若患者既往不耐受他汀治療史、肌病史、家族史或同時(shí)服用增加肌損害風(fēng)險(xiǎn)的藥物，應(yīng)用他汀治療時(shí)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)將增加，故用藥前需監(jiān)測基線CK水平。服用他汀過程中若出肌肉癥狀，如肌肉疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，需檢測CK.服藥過程中若出現(xiàn)無法解釋的嚴(yán)重肌肉癥狀或疲勞癥狀加重，立即停藥并檢測CK與肌酐水平，查尿液分析有無肌紅蛋白尿以明確是否存在橫紋肌溶解。若輕中度肌肉癥狀有加重趨勢，在明確病情嚴(yán)重程度之前停用他汀類藥物，并檢查患者是否存在加重肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病。新指南建議，在啟動(dòng)他汀類藥物治療之前檢測肝臟谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶。用藥過程中，若出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)，則需監(jiān)測肝臟功能變化。

     此外，連續(xù)兩次監(jiān)測均LDL-C<1mmol/L者，需考慮降低他汀治療強(qiáng)度。他汀治療前還應(yīng)篩查糖代謝異常。

     對于不屬于上述四類人群者，由于相關(guān)研究證據(jù)不足，新指南建議由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)調(diào)脂治療方案。除他汀類藥物外，迄今其他種類的調(diào)脂藥物仍缺乏獲益證據(jù)。近年揭曉的ACCORD研究與AIM-HIGH研究等均顯示，在強(qiáng)效他汀治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用非諾貝特、煙酸降低甘油三酯和（或）升***DL-C并不能使患者更多獲益。因而，除少數(shù)特殊情況如嚴(yán)重甘油三酯升高可選用貝特類藥物治療外，不鼓勵(lì)選用他汀之外的調(diào)脂藥物。不能耐受他汀治療者，可考慮選用其他調(diào)脂藥物替代。新指南采用新型ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估方程。既往評估方法主要考慮冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)，新評估法將卒中風(fēng)險(xiǎn)一并納入，因而能更可靠反應(yīng)患者未來ASCVD的可能性。

     他汀治療設(shè)定適宜強(qiáng)度患者“對號入座”

     結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果，新指南對不同種類、不同劑量他汀類藥物的降膽固醇作用進(jìn)行了匯總（表1）。其中強(qiáng)效、中效、弱效他汀分別指可使LDL-C水平降低≥50%、30%——50%以及<30%.新指南建議，應(yīng)根據(jù)患者所屬類別選擇適宜強(qiáng)度的他汀治療；若患者不能耐受較高強(qiáng)度的他汀治療，可以降低治療強(qiáng)度。

    新指南指出，啟動(dòng)他汀治療前應(yīng)對患者可能存在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并為其制定適宜強(qiáng)度的他汀治療方案。具備應(yīng)用強(qiáng)效他汀治療的適應(yīng)癥但潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高者，應(yīng)選擇較低強(qiáng)度他汀治療。以下患者應(yīng)用他汀治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)將會增高：存在嚴(yán)重并發(fā)癥或并存多種疾病，既往不能耐受他汀或有肌肉損害史，無法解釋的谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶升高>3倍正常值上限，同時(shí)使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物。對于年齡>75 歲者，應(yīng)將強(qiáng)效他汀治療降為中效他汀方案。對于亞裔患者或有出血性卒中病史者，選擇強(qiáng)效他汀治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

     “無需常規(guī)”監(jiān)測肌酸激酶新指南不建議在他汀治療過程中常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平。若患者既往不耐受他汀治療史、肌病史、家族史或同時(shí)服用增加肌損害風(fēng)險(xiǎn)的藥物，應(yīng)用他汀治療時(shí)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)將增加，故用藥前需監(jiān)測基線CK 水平。服用他汀過程中若出肌肉癥狀，如肌肉疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，需檢測 CK.服藥過程中若出現(xiàn)無法解釋的嚴(yán)重肌肉癥狀或疲勞癥狀加重，立即停藥并檢測 CK 與肌酐水平，查尿液分析有無肌紅蛋白尿以明確是否存在橫紋肌溶解。若輕中度肌肉癥狀有加重趨勢，在明確病情嚴(yán)重程度之前停用他汀類藥物，并檢查患者是否存在加重肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病。新指南建議，在啟動(dòng)他汀類藥物治療之前檢測肝臟谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶。用藥過程中，若出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)，則需監(jiān)測肝臟功能變化。

     此外，連續(xù)兩次監(jiān)測均LDL-C< 1 mmol/L 者，需考慮降低他汀治療強(qiáng)度。他汀治療前還應(yīng)篩查糖代謝異常。