【DOC】大病歷模板 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：YISHI1998
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-04 12:03:16

【doc】大病歷模板 通用病例模板（第二版） 2006.10 主 訴： 現(xiàn)病史：……發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，體重?zé)o明顯改變。 既往史：某時(shí)間因某癥狀就診某醫(yī)院，診斷為“某病”，經(jīng)過(guò)某治療，效果如何，有無(wú)主要并發(fā)癥（主要的一兩個(gè)），否認(rèn)“瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”等病史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧： 頭顱五官：無(wú)視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血及聲音嘶啞史。 呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困難，胸痛。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸，活動(dòng)后氣促，心前區(qū)痛，下肢水腫，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高史。 消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退，反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。 泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)腹痛，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，血尿，尿量異常，夜尿增多，浮腫，陰部瘙癢，陰部潰爛。 造血系統(tǒng)：無(wú)乏力，發(fā)暈，眼花，牙齦出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)，食欲減退，煩熱，多汗，畏寒，多飲，多尿，雙手寒顫，性格改變，顯著肥胖，明顯消瘦，毛發(fā)增多，毛發(fā)脫落，色素沉著，性功能改變，閉經(jīng)。 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)變形，肌肉痛，肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭暈，頭痛，眩暈，暈厥，記憶力減退，視力障礙，失眠，意識(shí)障礙，顫動(dòng)，抽搐，癱瘓，感覺(jué)異常。 個(gè)人史：出生并居住于原籍，生活條件一般，文化程度XX，從事XX職業(yè)，有（無(wú)）煙酒嗜好，否認(rèn)疫水、疫區(qū)及毒物放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及冶游史。 （小兒） 個(gè)人史：出生史： 系GXPX，足月順產(chǎn)，于XX醫(yī)院新法接生，出生體重X Kg，出生后馬上哭，否認(rèn)產(chǎn)傷、新生兒窒息等病史。 喂養(yǎng)史： 母乳喂養(yǎng)， X個(gè)月開(kāi)始添加輔食，X個(gè)月斷奶，現(xiàn)普食，無(wú)偏食及異食癖。 生長(zhǎng)發(fā)育史：X個(gè)月抬頭，X個(gè)月會(huì)坐，X個(gè)月出第一顆牙，X歲會(huì)走，X歲會(huì)說(shuō)話，身高體重發(fā)育正?！，F(xiàn)成績(jī)尚佳，語(yǔ)言流利。 預(yù)防接種史：按時(shí)接種乙肝、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百白破、麻疹及乙腦等疫苗，無(wú)不良反應(yīng)。 　　　　　　　　行經(jīng)天數(shù) 天 月經(jīng)史：初潮年齡—————LMP XXXX年X月X日（或絕經(jīng)年齡）。經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)史，白帶量不多，無(wú)異 　　　　　　　　月經(jīng)周期 天 　　　　味，GXPX ，足—早—流—存。 婚育史：X歲結(jié)婚，愛(ài)人現(xiàn)年X歲，關(guān)系和睦，育有X子，母子體健。 家族史：父母已故，死因不詳，有X兄X妹，均體健。否認(rèn)相同疾病及結(jié)核、心臟病等病史。 體 格 檢 查 T： P： R： BP（小兒W）： 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，查體合作。 皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無(wú)皮疹、皮下出血、水腫、肝臟、蜘蛛痣、黃疸。毛發(fā)分布正常。 淋巴結(jié)： 耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭部： 頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕。 眼： 眼瞼無(wú)水腫，臉結(jié)合膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑3~4mm，對(duì)光反射、集合反射存在。 耳： 聽(tīng)力佳，耳廓正常，外耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。 鼻： 外形正常，通暢，中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 口腔：口唇紅潤(rùn)，粘膜無(wú)潰瘍，（無(wú)koplik斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，發(fā)音正常。 頸部： 無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。 胸部： 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，（女）胸式呼吸為主，乳房正常對(duì)稱，無(wú)硬節(jié)。（男）無(wú)男乳女化。呼吸節(jié)律規(guī)整。 肺臟： 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，肋間隙正常。 觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語(yǔ)震無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第X肋間，肩胛下角線第X肋間，左側(cè)肩胛線第X肋間，移動(dòng)度約X（6~8） cm。 聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，呼吸正常，無(wú)異常呼吸音，無(wú)干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。 心臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第X肋間左鎖骨中線內(nèi)（外）X（0.5~1） cm，搏動(dòng)范圍直徑約X（2.0~2.5） cm。 觸診：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)同上。 叩診： 心臟相對(duì)濁音界如下 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左鎖骨中線距前正中線8~10cm 心界不大。 聽(tīng)診：心律XX次/分，心律齊，無(wú)額外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音。 橈動(dòng)脈：脈率X次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常。 周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。 腹部： 　　　視診：腹對(duì)稱，無(wú)膨脹，（男）腹式呼吸為主，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。 　　　觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，肝、脾和腎未觸及，Murphy征陰性。 　　　叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右側(cè)鎖骨中線第X肋間，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。 　　　聽(tīng)診：腸鳴音正常，X次/分。無(wú)血管雜音。 肛門直腸：無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無(wú)狹窄及壓痛。 外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 脊柱四肢：脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛及叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。 神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。 專 科 情 況 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 及 其 他 檢 查 摘 要 　　　患者XXX，男，X歲，職業(yè)。以“”為主訴入院。簡(jiǎn)要現(xiàn)病史兩三行。既往患“”XX時(shí)間，在某院予某處理，效果如何。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢：生命征平穩(wěn)，胸廓無(wú)畸形，肺部檢查未見(jiàn)異常；心律齊，心界不大，心各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，未觸及腫物，其他未見(jiàn)異常。?？魄闆r：主要寫陽(yáng)性體征。輔助檢查：寫有診斷意義項(xiàng)目。 初步診斷：1、XX 診斷依據(jù)： 流行病學(xué)資料：（可略） 癥狀：（主訴） 既往史：（導(dǎo)致其他診斷的病史） 體檢： 輔助檢查： 根據(jù)以上資料，（可選用：診斷明確、可診斷、可考慮）XX病。[可同時(shí)寫多個(gè)診斷] 鑒別診斷： XX?。阂颍ㄅR床表現(xiàn)、輔助檢查）易于XX診斷相混淆，故需鑒別。但該患者無(wú)該病所特有的（臨床表現(xiàn)、輔助檢查）或雖有但不明顯，故（可選用：可能性小、基本可排除或可進(jìn)一步做XX檢查排除之）。 同上（一兩個(gè)即可） 診療計(jì)劃： 飲食，X科護(hù)理常規(guī)、X級(jí)護(hù)理。 完善XX檢查以確定診斷 相關(guān)治療。（術(shù)前準(zhǔn)備、內(nèi)/外科治療等）【doc】大病歷模板

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