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FT3 、FT4高就是甲亢？主任：回去翻書！

2022-07-28 17:10 閱讀：3584 來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。


在開始這篇文章之前，大家看一下以下這張化驗(yàn)單：



不知道大家看到這張化驗(yàn)單的第一反應(yīng)是什么?？赡苈?lián)想比較多的是：甲亢。

畢竟甲亢可是我們?nèi)粘Ｉ钪凶畛Ｓ鲆姷囊环N疾病。但在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

病例簡介

個人信息：女性，46歲，已婚；

主訴：右頸部疼痛伴發(fā)熱10天。

現(xiàn)病史：患者緣于10天前無明顯誘因出現(xiàn)右頸部疼痛，吞咽時明顯，可放射至右側(cè)耳后部及顳部，呈持續(xù)性。伴隨有發(fā)熱，當(dāng)時體溫最高39.5℃。曾使用抗生素治療，具體不詳，效果欠佳，今為就診收入院。

查體：體溫：38.5℃，余生命體征穩(wěn)定。甲狀腺I° 腫大，甲狀腺右葉有明顯壓痛，無觸痛，無震顫，左葉無壓痛及觸痛。頸部未聞及血管雜音。余查體無特殊。

既往史：有乙肝病史，未規(guī)范治療，具體不詳；發(fā)病前一周有上呼吸道感染病史。

輔助檢查：血生化及免疫化學(xué)等。



甲功五項(xiàng)



主要影像學(xué)檢查

甲狀腺彩超示：

1.甲狀腺彌漫性病變并不均質(zhì)改變，考慮甲狀腺炎；

2.雙側(cè)頸部可見淋巴結(jié)（反應(yīng)性）。

看到這里，大家是不是對上述的激素水平有了一點(diǎn)的頭緒。彩超回報提示甲狀腺炎，且患者存在有頸部疼痛及發(fā)熱，旨在有炎癥反應(yīng)。在加入糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解也比較明顯。

經(jīng)治療緩解后患者出院并長期藥物治療，但最近的一次復(fù)查結(jié)果提示：



這張化驗(yàn)單又提示了什么？為什么在隨訪過程中卻變成了甲減？

我們再次回到診斷上，原先檢查結(jié)果中多方面提示考慮有炎癥。而甲狀腺炎在臨床上最常見的也就是橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎。

盡管橋本甲狀腺炎多發(fā)中年女性，與此同時，甲狀腺炎因自身免疫破壞的因素，會導(dǎo)致甲亢，穩(wěn)定期和甲減的出現(xiàn)，因此橋本甲炎的患者在臨床中可有不同的表現(xiàn)形式。但最大的鑒別要點(diǎn)在于：

橋本甲炎中抗體TPOAb為陽性，且查體并無頸部疼痛，壓痛及發(fā)熱。

因此該病例，還是考慮：亞急性甲狀腺炎

不妨就這個病例來重新回顧一下這個疾病吧。

簡介

在甲狀腺炎的諸多病因中，有一類自限性的、較常見的類型，叫亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis, SAT），又稱為 De Quervain 甲狀腺炎、巨細(xì)胞甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。SAT是由病毒感染或病毒感染后的炎癥過程引起的。SAT多見于20至50歲的女性，以頸部疼痛、甲狀腺腫大及觸痛、全身炎癥反應(yīng)為主要特征。

如何診斷

目前針對該疾病診斷不一，但主要的依據(jù)是：

頸部疼痛及壓痛，觸痛感；

甲狀腺腫脹不適，伴隨有發(fā)熱，咽痛，乏力，多汗等癥狀；

血沉增快或者C反應(yīng)蛋白升高；

血清甲狀腺激素濃（度升高（TSH升高或正常）與甲狀腺攝碘率降低雙向分離；

一過性甲亢；

結(jié)合甲狀腺彩超或者甲狀腺活檢結(jié)果進(jìn)行臨床參考；

發(fā)病前有上呼吸道感染病史。

其中符合（1），（2）及（5）即可診斷SAT。

臨床表現(xiàn)

SAT典型臨床表現(xiàn)為甲狀腺疼痛性腫脹，可發(fā)生暫時性聲帶麻痹。頸部的疼痛可有放射至其他部位，如下頜、耳部或枕后部，同時還可伴有全身不適、食欲減退、肌肉疼痛、心動過速及多汗等，通常會出現(xiàn)輕度至中度發(fā)熱，但有時可能會出現(xiàn)40.0℃的高熱。

該疾病的發(fā)病過程可能在3~4d內(nèi)達(dá)到高峰,并在1周內(nèi)消退和消失,但更典型的是,發(fā)病時間超過1~2周,并在3~6周內(nèi)持續(xù)波動?

與此同時，患者常存在呼吸道感染等前驅(qū)病史，若進(jìn)一步行體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕、中度腫大，甲狀腺質(zhì)地偏硬，有觸痛等。另多達(dá)1/3的SAT患者存在抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽性，6%的SAT患者同時存在促甲狀腺激素受體抗體(TＲAb)陽性。

關(guān)于治療

這是一大重點(diǎn)，若早期沒有明顯的區(qū)分，則治療會出現(xiàn)本質(zhì)性的錯誤。該病的治療原則主要是：消炎鎮(zhèn)痛，緩解局部癥狀及減輕全身癥狀為主。這與甲亢的治療完全不同，因此早期的鑒別是否為甲亢，為首要因素。該病的甲狀腺毒癥激素表現(xiàn)，最主要的原因在于：

病毒抗原特異性地與巨噬細(xì)胞結(jié)合，激活細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞，并攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞。從而導(dǎo)致血清激素釋放在血液中，導(dǎo)致甲亢的血清學(xué)變化。故不能使用抗甲亢藥物治療。既然治療重點(diǎn)在消除炎癥，因此以下藥物可作為臨床推薦：

1.糖皮質(zhì)激素：口服激素治療 SAT 為臨床常用方法，常選用潑尼松，但是具體劑量如何確定，卻沒有統(tǒng)一的共識。
根據(jù)第 9 版《內(nèi)科學(xué)》和《內(nèi)分泌代謝疾病診療指南》，服藥方案如下: 起始劑量 30-40 mg /d，癥狀明顯緩解者每周減量 5 mg。

盡管每周減量5mg，但病程中仍需建議患者長期隨訪，定期復(fù)查血沉，甲功及C反應(yīng)蛋白，結(jié)合病情來調(diào)整劑量。維持至癥狀完全消失后停藥。

但長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)凈體藥物潛在或正在發(fā)生的不良反應(yīng)：胃部不適、高血壓、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)完全抑制的情況（醫(yī)源性庫欣綜合征）。

2.非甾體類抗炎藥（NASIDs）：該類藥物可通過抑制前列腺素合成酶從而減輕炎癥，緩解患者頸部疼痛等癥狀。對于存在輕度頸部不適和全身性癥狀的患者，可以進(jìn)行監(jiān)測。（藥物不良反應(yīng)，血沉,C反應(yīng)蛋白及臨床表現(xiàn)）。

可使用的NASIDs藥物較多，包括：阿司匹林、塞來昔布、吲哚美辛、依托考昔等。但目前最主張使用：乙酰水楊酸（1 ~3 g/d，分次口服）或 NSAIDs（如吲哚美辛 75~150 mg/d，分次口服）治療。而對伴有心悸明顯的患者，可予 β 受體拮抗劑等對癥治療。

雖然指南中未指出停藥指征，但在目前多數(shù)文獻(xiàn)中，藥物使用至癥狀緩解 （體溫正常、頸部疼痛及甲狀腺腫大消失，或者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯下降）即可停藥。

但該病有一個特點(diǎn)，上面我們提到：巨噬細(xì)胞不斷的攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞。隨著病情的不斷反復(fù)或者持續(xù)進(jìn)展。濾泡細(xì)胞若儲備充足，患者可長期維持甲狀腺毒癥反復(fù)發(fā)作或長久治愈。但不可避免的部分患者會出現(xiàn)永久性甲減。因此不難解釋上述患者為什么會出現(xiàn)甲減。

本病的治療原則主要是：

患者處于發(fā)病初期即“甲亢期”，伴有明顯的甲狀腺毒癥時，可使用 β-受體阻滯劑控制心率，減少心肌耗氧量，改善心悸癥狀。

而且需要與甲亢鑒別；

對處于“甲減期”的患者，應(yīng)注意臨床觀察，若甲狀腺功能減低明顯、持續(xù)時間較久者，可短期、小劑量使用甲狀腺激素，但應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能。

因?yàn)榇偌谞钕偌に亟档筒焕诩谞钕偌?xì)胞恢復(fù)。

對 SAT 造成的永久性甲狀腺功能減退，可考慮長期甲狀腺素替代治療。

通過上述的診斷方式及臨床表現(xiàn)，回到病例中的種種表現(xiàn)，診斷亞急性甲狀腺炎其實(shí)并不難。這是一個典型的患者，筆者大概總結(jié)一下其與經(jīng)典甲亢的要點(diǎn)：



在臨床中我們會碰到許多匪夷所思的病例。診治病情，還需要我們多方位去了解。就如上述所說，單純的激素變化，的確是片面之詞，深入的去研究和探討，才是解開疑惑最好的手段。

參考資料：

1.郝叢莉,梁偉娟,亞急性甲狀腺炎西醫(yī)診治進(jìn)展,臨床合理用藥 2020 年 7 月第 13 卷第 7 期上,【DOI】 10. 15887 /j. cnki. 13-1389 /r. 2020. 19. 085

2.朱昱霖, 徐海波, 宰國田,亞急性甲狀腺炎激素治療進(jìn)展,中國臨床研究 2020 年 12 月第 33 卷第 12 期,DOI: 10. 13429 /j. cnki. cjcr. 2020. 12. 032

3.唐晨佳 張楠,亞急性甲狀腺炎治療及預(yù)后的研究進(jìn)展,浙江醫(yī)學(xué) 2021 年第 43 卷第 21 期,DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-1515


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