如何評估慢性腎臟病患者高尿酸血癥的病情與治療策略？
2019-05-28 08:29
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 近年來研究證明，血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。CKD-HUA已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，越來越多的臨床研究表明HUA與CKD的關(guān)系密切，HUA是CKD發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的危險(xiǎn)因素。
隨著人們生活水平和生活方式改變，慢性腎臟病(CKD）和高尿酸血癥（HUA）的患病率呈逐年上升趨勢，均已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。中國流行病學(xué)研究顯示，我國普通人群慢性腎臟?。–KD）的患病率為10.8%，CKD患者中的HUA患病率為36.6%-50.0%[1]。HUA是CKD最常見的并發(fā)癥之一。腎臟疾病是HUA的重要病因，臨床研究認(rèn)為，HUA是CKD發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的危險(xiǎn)因素[2]。CKD合并HUA(CKD-HUA）的診斷和治療一直是腎內(nèi)科研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)課題。茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，就CKD-HUA病情評估與治療策略綜述如下。
1.CKD的定義演變及診斷標(biāo)準(zhǔn)
2002年美國腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)組（K/DOQI）指南中提出CKD診斷的全新概念，2004年被改善全球預(yù)后機(jī)構(gòu)（KDIGO）采納并向全球推廣，2006年KDIGO對CKD原來定義進(jìn)行討論調(diào)整，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，伴或不伴估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分或影像學(xué)檢查異常)；
(2)eGFR<60mlmin-1(1.73m2)-1≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。CKD的分期參考KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。2017年《中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識》[3]仍然采納上述標(biāo)準(zhǔn)。但是，臨床上時(shí)間并不確定，符合輔助檢查指標(biāo)，可以考慮CKD。
2.HUA的定義
根據(jù)《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)》[2]，高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)指的是：在正常嘌呤飲食下，非同日測2次空腹血尿酸，男性和絕經(jīng)后女性，大于420μmol/l；絕經(jīng)前女性大于360μmol/l。
中國專家共識HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)與上述定義相同。同時(shí)指出沒有出現(xiàn)痛風(fēng)或痛風(fēng)石時(shí)為無癥狀HUA。
二、病情評估
對伴有HUA的CKD患者，建議治療前全面評估腎功能和合并癥、并發(fā)癥情況，并在治療過程中向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律隨訪監(jiān)測的重要性。建議患者在監(jiān)測估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、尿蛋白水平的同時(shí)，至少每3～6個(gè)月檢測1次血尿酸水平[3]。
三、CKD-HUA治療策略
（一）對于CKD患者中有癥狀HUA的治療
1.低嘌呤飲食是CKD-HUA治療的基礎(chǔ)。臨床不能忽視。
2.專家共識建議根據(jù)患者的伴隨癥狀、合并癥、并發(fā)癥、腎功能情況和尿素水平合理實(shí)施。對于伴有痛風(fēng)的CKD患者，應(yīng)在早期積極給予非藥物治療及降尿酸治療。對于無癥狀的伴有HUA的CKD患者，男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L，建議降尿酸治療[3]。
3.藥物選擇
降尿酸一線藥物包括抑制尿酸生成藥物(別嘌醇和非布司他)，促進(jìn)尿酸排泄藥物(苯溴馬隆和丙磺舒)可為備選藥物，針對高尿酸血癥不同治療方法的有效性和安全性比較的研究分析顯示，與其他藥物相比，非布司他具有更好的療效和安全性[4]。
4.治療目標(biāo)治療的血尿酸水平最低控制目標(biāo)應(yīng)＜360μmol/L，在伴有嚴(yán)重痛風(fēng)時(shí)建議控制目標(biāo)＜300μmol/L。不推薦長期維持血尿酸水平＜180μmol/L[3]。
5.做好CKD-HUA管理具有重要臨床意義
近年來研究證明，血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[5，6]。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期干預(yù)，早期治療不僅無害，而且有益?！吨袊吣蛩嵫Y相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》的發(fā)布，為推動多學(xué)科協(xié)作，指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。其內(nèi)容詳見文獻(xiàn)[3]。作為臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉掌握并認(rèn)真遵照執(zhí)行。
（二）目前對于CKD患者中無癥狀HUA的治療仍存在爭議。無論男女，大于420μmol/l；絕經(jīng)前女性大于360μmol/l。都是干預(yù)指標(biāo)。采取個(gè)體化治療原則是一種治療趨勢。
四、臨床病例
患者，男，52歲，農(nóng)民。因右踝關(guān)節(jié)腫痛、面部浮腫1月，伴鼻衄2次***就診。既往半月前無意中發(fā)現(xiàn)右耳輪后包塊，破潰后呈石灰渣樣，不發(fā)熱，無疼痛。詢問病史時(shí)患者訴說：1月前無明顯誘因地出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅、腫、痛，活動受限，否認(rèn)外傷史。嗣后，漸出現(xiàn)面部浮腫。病后納差、乏力，無發(fā)熱，無尿急尿痛尿頻癥狀，無腰部酸痛，在當(dāng)?shù)叵群蠼o予“青霉素、潔霉素、頭孢霉素”等藥物治療，踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，但面部浮腫未消失。入院10天和3天前分別出現(xiàn)鼻衄1次，量不多，伴上腹部隱痛不適感。大便干燥，色黑，無血便，入院3天前曾在當(dāng)?shù)貦z查，排除了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。查血提示貧血，血肌酐異常，門診初步診斷為“慢性腎炎，尿毒癥”***內(nèi)科病房治療。
本例時(shí)間屬于不確定性。主訴中1月及無意中發(fā)現(xiàn)的半月，可能并非確指。1月前無癥狀時(shí)或無意中發(fā)現(xiàn)前難以敘述，所以，時(shí)間可能不準(zhǔn)。
入院后查體：T36.7°C，P80bpm，R20bpm，BP130/90mmHg。慢性病容，貧血貌，神志清楚，精神可，全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼浮腫，結(jié)膜蒼白、無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻無異常，無鼻中隔偏曲，鼻道通暢無分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛，右耳輪后可見一粟粒結(jié)節(jié)，無壓痛，結(jié)節(jié)表面可見點(diǎn)狀陳舊性破損。心、肺、腹（-），脊柱四肢無畸形，右踝關(guān)節(jié)與其它關(guān)節(jié)未見紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
右耳輪后結(jié)節(jié)比較隱匿，門診患者較多，線索被遺漏。入院后，由于查體發(fā)現(xiàn)耳后結(jié)節(jié)，而且表面可見點(diǎn)狀陳舊性破損這一線索，思路被打開，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)再次咨詢患者，患者說“半月前無意中發(fā)現(xiàn)有耳后有一結(jié)節(jié)，擠壓后流出石灰渣樣物?！背醪酵茰y可能是痛風(fēng)結(jié)節(jié)。
輔助檢查：血常規(guī)WBC：4.2×109/LN：80%L13%E3%M4%Hb：66g/LPLT112×109/L；CT1分，BT2分；血肌酐706μmol/L。血沉：65mm/h；類風(fēng)濕因子：（-）；抗“O”＜500U；ANA系列無異常；K+3.8mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-116mmol/L；糞常規(guī)無異常；尿常規(guī)：尿比重1.010，PH：5.5，尿蛋白（++），顆粒管型0～2/HP。入院后血常規(guī)：WBC：6.1×109/LN：82%L16%E2%M4%Hb：60g/LPLT116×109/L，血肌酐655μmol/L，血尿酸426μmol/L。凝血四項(xiàng)：未見異常；尿常規(guī)：尿比重1.014，PH：4.5，尿蛋白（+++），鏡檢：RBC（++），顆粒管型0～1/HP；尿本周氏蛋白（-）；糞常規(guī)：OB+，余（-）。
結(jié)合病史、查體及血尿酸增高，患者最后診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)性腎病，慢性腎功能不全（腎衰竭期），繼發(fā)性貧血，消化道出血；耳部痛風(fēng)石。
入院后評估為CKD患者中有癥狀HUA患者，給予臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。使用降尿酸藥物（別嘌呤醇）治療，血尿酸下降，與其他藥物相比，非布司他具有更好的療效和安全性。同時(shí)兼顧影響腎功能藥物和CKD治療以保護(hù)靶器官。臨床癥狀緩解，10天后好轉(zhuǎn)出院。
本例如果沒有痛風(fēng)石的發(fā)現(xiàn)，診斷可能要走彎路，根據(jù)患者的信息可能考慮自身免疫病，還可能考慮多發(fā)性骨髓瘤。勢必還要做血清免疫電泳、骨髓穿刺等相關(guān)檢查，不但增加患者的痛苦，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢?，痛風(fēng)石是否存在，臨床診斷方向大有不同！臨床治療也有保護(hù)腎臟（靶器官）目標(biāo)。
五、小結(jié)
CKD是一組嚴(yán)重威脅人類生命和健康的常見腎內(nèi)科慢性進(jìn)展性疾病，具有高患病率、高死亡率，高醫(yī)療衛(wèi)生支出等特點(diǎn)；隨著人們生活水平和生活方式改變，HUA的患病率呈逐年上升趨勢。CKD-HUA已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。越來越多的臨床研究表明HUA與CKD的關(guān)系密切。HUA是CKD發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的危險(xiǎn)因素。CKD-HUA治療曾經(jīng)走過曲折，既往傳統(tǒng)觀點(diǎn)并不主張積極治療CKD-HUA，也有過爭議和不同意見，毋容置疑，尿酸是一把“雙刃劍”[7]。做好CKD-HUA管理和治療，具有十分重要的臨床意義。本例啟示：
1.有些東西表面上看，似乎與患者就診的主訴無關(guān)，與現(xiàn)患疾病是否關(guān)聯(lián)，需要客觀評價(jià)。
2.某些隱匿部位的體征容易被漏掉，查體時(shí)當(dāng)發(fā)現(xiàn)某些陽性體征，一定要重視與診斷之間的聯(lián)系，與患者陳述病情的聯(lián)系，深入進(jìn)行反思，不可輕易放過，深入認(rèn)識其客觀存在的現(xiàn)實(shí)與意義。一些當(dāng)時(shí)看似無關(guān)緊要的體征，或許就是打開診斷的一扇窗口。
3.痛風(fēng)對于機(jī)體的損害是漸進(jìn)性的，應(yīng)按痛風(fēng)治療原則及時(shí)治療，以達(dá)到治療目的。如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，后果非常嚴(yán)重。
參考文獻(xiàn)
[1]中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識專家組.中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識.中華腎臟病雜志，2017，33（6）：463-469
[2]中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會.中國慢性腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）.中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（25）：1927-1936
[3]高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組.中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.中華內(nèi)科雜志，2017，56(03)：235-248
[4]勾威，郭麗環(huán)，王釩，等.三種不同藥物降尿酸治療慢性腎臟病合并高尿酸血癥的臨床療效對比分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2018，21（2）：42-45
[5]郭永平，汪年松.高尿酸血癥腎臟損害的藥物治療進(jìn)展.世界醫(yī)藥雜志，2018，39（10）：649-654
[6]盧永新，楊畢，楊崇猛，等.慢性腎臟病合并高尿酸血癥的治療進(jìn)展.臨床腎臟病雜志，2018，18（2）：124-126
[7]章友康，諶貽璞.慢性腎臟病高尿酸血癥治療的爭論和進(jìn)展.中華腎臟病雜志，2011，27（2）：75-76
1.CKD的定義演變及診斷標(biāo)準(zhǔn)
2002年美國腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)組（K/DOQI）指南中提出CKD診斷的全新概念，2004年被改善全球預(yù)后機(jī)構(gòu)（KDIGO）采納并向全球推廣，2006年KDIGO對CKD原來定義進(jìn)行討論調(diào)整，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，伴或不伴估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分或影像學(xué)檢查異常)；
(2)eGFR<60mlmin-1(1.73m2)-1≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。CKD的分期參考KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。2017年《中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識》[3]仍然采納上述標(biāo)準(zhǔn)。但是，臨床上時(shí)間并不確定，符合輔助檢查指標(biāo)，可以考慮CKD。
2.HUA的定義
根據(jù)《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)》[2]，高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)指的是：在正常嘌呤飲食下，非同日測2次空腹血尿酸，男性和絕經(jīng)后女性，大于420μmol/l；絕經(jīng)前女性大于360μmol/l。
中國專家共識HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)與上述定義相同。同時(shí)指出沒有出現(xiàn)痛風(fēng)或痛風(fēng)石時(shí)為無癥狀HUA。
二、病情評估
對伴有HUA的CKD患者，建議治療前全面評估腎功能和合并癥、并發(fā)癥情況，并在治療過程中向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律隨訪監(jiān)測的重要性。建議患者在監(jiān)測估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、尿蛋白水平的同時(shí)，至少每3～6個(gè)月檢測1次血尿酸水平[3]。
三、CKD-HUA治療策略
（一）對于CKD患者中有癥狀HUA的治療
1.低嘌呤飲食是CKD-HUA治療的基礎(chǔ)。臨床不能忽視。
2.專家共識建議根據(jù)患者的伴隨癥狀、合并癥、并發(fā)癥、腎功能情況和尿素水平合理實(shí)施。對于伴有痛風(fēng)的CKD患者，應(yīng)在早期積極給予非藥物治療及降尿酸治療。對于無癥狀的伴有HUA的CKD患者，男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L，建議降尿酸治療[3]。
3.藥物選擇
降尿酸一線藥物包括抑制尿酸生成藥物(別嘌醇和非布司他)，促進(jìn)尿酸排泄藥物(苯溴馬隆和丙磺舒)可為備選藥物，針對高尿酸血癥不同治療方法的有效性和安全性比較的研究分析顯示，與其他藥物相比，非布司他具有更好的療效和安全性[4]。
4.治療目標(biāo)治療的血尿酸水平最低控制目標(biāo)應(yīng)＜360μmol/L，在伴有嚴(yán)重痛風(fēng)時(shí)建議控制目標(biāo)＜300μmol/L。不推薦長期維持血尿酸水平＜180μmol/L[3]。
5.做好CKD-HUA管理具有重要臨床意義
近年來研究證明，血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[5，6]。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期干預(yù)，早期治療不僅無害，而且有益?！吨袊吣蛩嵫Y相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》的發(fā)布，為推動多學(xué)科協(xié)作，指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。其內(nèi)容詳見文獻(xiàn)[3]。作為臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉掌握并認(rèn)真遵照執(zhí)行。
（二）目前對于CKD患者中無癥狀HUA的治療仍存在爭議。無論男女，大于420μmol/l；絕經(jīng)前女性大于360μmol/l。都是干預(yù)指標(biāo)。采取個(gè)體化治療原則是一種治療趨勢。
四、臨床病例
患者，男，52歲，農(nóng)民。因右踝關(guān)節(jié)腫痛、面部浮腫1月，伴鼻衄2次***就診。既往半月前無意中發(fā)現(xiàn)右耳輪后包塊，破潰后呈石灰渣樣，不發(fā)熱，無疼痛。詢問病史時(shí)患者訴說：1月前無明顯誘因地出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅、腫、痛，活動受限，否認(rèn)外傷史。嗣后，漸出現(xiàn)面部浮腫。病后納差、乏力，無發(fā)熱，無尿急尿痛尿頻癥狀，無腰部酸痛，在當(dāng)?shù)叵群蠼o予“青霉素、潔霉素、頭孢霉素”等藥物治療，踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，但面部浮腫未消失。入院10天和3天前分別出現(xiàn)鼻衄1次，量不多，伴上腹部隱痛不適感。大便干燥，色黑，無血便，入院3天前曾在當(dāng)?shù)貦z查，排除了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。查血提示貧血，血肌酐異常，門診初步診斷為“慢性腎炎，尿毒癥”***內(nèi)科病房治療。
本例時(shí)間屬于不確定性。主訴中1月及無意中發(fā)現(xiàn)的半月，可能并非確指。1月前無癥狀時(shí)或無意中發(fā)現(xiàn)前難以敘述，所以，時(shí)間可能不準(zhǔn)。
入院后查體：T36.7°C，P80bpm，R20bpm，BP130/90mmHg。慢性病容，貧血貌，神志清楚，精神可，全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼浮腫，結(jié)膜蒼白、無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻無異常，無鼻中隔偏曲，鼻道通暢無分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛，右耳輪后可見一粟粒結(jié)節(jié)，無壓痛，結(jié)節(jié)表面可見點(diǎn)狀陳舊性破損。心、肺、腹（-），脊柱四肢無畸形，右踝關(guān)節(jié)與其它關(guān)節(jié)未見紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
右耳輪后結(jié)節(jié)比較隱匿，門診患者較多，線索被遺漏。入院后，由于查體發(fā)現(xiàn)耳后結(jié)節(jié)，而且表面可見點(diǎn)狀陳舊性破損這一線索，思路被打開，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)再次咨詢患者，患者說“半月前無意中發(fā)現(xiàn)有耳后有一結(jié)節(jié)，擠壓后流出石灰渣樣物?！背醪酵茰y可能是痛風(fēng)結(jié)節(jié)。
輔助檢查：血常規(guī)WBC：4.2×109/LN：80%L13%E3%M4%Hb：66g/LPLT112×109/L；CT1分，BT2分；血肌酐706μmol/L。血沉：65mm/h；類風(fēng)濕因子：（-）；抗“O”＜500U；ANA系列無異常；K+3.8mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-116mmol/L；糞常規(guī)無異常；尿常規(guī)：尿比重1.010，PH：5.5，尿蛋白（++），顆粒管型0～2/HP。入院后血常規(guī)：WBC：6.1×109/LN：82%L16%E2%M4%Hb：60g/LPLT116×109/L，血肌酐655μmol/L，血尿酸426μmol/L。凝血四項(xiàng)：未見異常；尿常規(guī)：尿比重1.014，PH：4.5，尿蛋白（+++），鏡檢：RBC（++），顆粒管型0～1/HP；尿本周氏蛋白（-）；糞常規(guī)：OB+，余（-）。
結(jié)合病史、查體及血尿酸增高，患者最后診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)性腎病，慢性腎功能不全（腎衰竭期），繼發(fā)性貧血，消化道出血；耳部痛風(fēng)石。
入院后評估為CKD患者中有癥狀HUA患者，給予臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。使用降尿酸藥物（別嘌呤醇）治療，血尿酸下降，與其他藥物相比，非布司他具有更好的療效和安全性。同時(shí)兼顧影響腎功能藥物和CKD治療以保護(hù)靶器官。臨床癥狀緩解，10天后好轉(zhuǎn)出院。
本例如果沒有痛風(fēng)石的發(fā)現(xiàn)，診斷可能要走彎路，根據(jù)患者的信息可能考慮自身免疫病，還可能考慮多發(fā)性骨髓瘤。勢必還要做血清免疫電泳、骨髓穿刺等相關(guān)檢查，不但增加患者的痛苦，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢?，痛風(fēng)石是否存在，臨床診斷方向大有不同！臨床治療也有保護(hù)腎臟（靶器官）目標(biāo)。
五、小結(jié)
CKD是一組嚴(yán)重威脅人類生命和健康的常見腎內(nèi)科慢性進(jìn)展性疾病，具有高患病率、高死亡率，高醫(yī)療衛(wèi)生支出等特點(diǎn)；隨著人們生活水平和生活方式改變，HUA的患病率呈逐年上升趨勢。CKD-HUA已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。越來越多的臨床研究表明HUA與CKD的關(guān)系密切。HUA是CKD發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的危險(xiǎn)因素。CKD-HUA治療曾經(jīng)走過曲折，既往傳統(tǒng)觀點(diǎn)并不主張積極治療CKD-HUA，也有過爭議和不同意見，毋容置疑，尿酸是一把“雙刃劍”[7]。做好CKD-HUA管理和治療，具有十分重要的臨床意義。本例啟示：
1.有些東西表面上看，似乎與患者就診的主訴無關(guān)，與現(xiàn)患疾病是否關(guān)聯(lián)，需要客觀評價(jià)。
2.某些隱匿部位的體征容易被漏掉，查體時(shí)當(dāng)發(fā)現(xiàn)某些陽性體征，一定要重視與診斷之間的聯(lián)系，與患者陳述病情的聯(lián)系，深入進(jìn)行反思，不可輕易放過，深入認(rèn)識其客觀存在的現(xiàn)實(shí)與意義。一些當(dāng)時(shí)看似無關(guān)緊要的體征，或許就是打開診斷的一扇窗口。
3.痛風(fēng)對于機(jī)體的損害是漸進(jìn)性的，應(yīng)按痛風(fēng)治療原則及時(shí)治療，以達(dá)到治療目的。如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，后果非常嚴(yán)重。
參考文獻(xiàn)
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