簡單介紹下肛門失禁
2018-11-28 18:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾重
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 評(píng)估便失禁疾病的性質(zhì)及程度須從區(qū)別真性便失禁(即，固體大便完全失控）與輕微便失禁（即，偶爾的污便或急迫感）開始。
肛門失禁被定位為對(duì)大便自主管控能力不足。發(fā)生肛門失禁的原因有很多，包括高齡、產(chǎn)傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變，肛周肌肉神經(jīng)組織的損傷?？梢猿霈F(xiàn)大便控制及尿失禁的影響。現(xiàn)在人們已認(rèn)識(shí)到便失禁的嚴(yán)重結(jié)果將導(dǎo)致身體不適、為難、恥辱及與影響與人交往。并且會(huì)有很多的額外經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)確實(shí)存在。
臨床評(píng)價(jià)
確定疾病的性質(zhì)及程度須從區(qū)別真性便失禁(即，固體大便完全失控）與輕微便失禁（即，偶爾的污便或急迫感）開始。脫垂痔或較大分泌性絨毛狀息肉導(dǎo)致的黏液溢出或由結(jié)腸炎或直腸炎所導(dǎo)致的急迫感及由便秘導(dǎo)致的溢出性便失禁可與真性便失禁混淆。確認(rèn)真性便失禁后，應(yīng)詢問對(duì)氣體，液體及同體大便的具體控制能力及對(duì)生活及活動(dòng)的影響程度以評(píng)價(jià)其嚴(yán)重性。
便失禁常由多種原因造成。既往痔、肛裂或肛瘺外科手術(shù)后；肛管的暴力擴(kuò)張；穿刺性損傷；或撕裂或側(cè)切修補(bǔ)口裂開直接導(dǎo)致之產(chǎn)傷或生產(chǎn)過程中陰部神經(jīng)拉傷所致的數(shù)十年后的間接產(chǎn)傷均可能造成括約肌缺損。
常規(guī)側(cè)切是最可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，而不是其他危險(xiǎn)因素如女性、年齡老化及神經(jīng)源性病變。其他危險(xiǎn)因素還有體重、活動(dòng)能力減退、抑郁及糖尿病等。對(duì)便失禁的檢查還應(yīng)包括相關(guān)的胃腸道疾病，如可以加重控便疾病的腹瀉。查體應(yīng)確認(rèn)靜息壓及擠壓壓減弱或肛門松弛及瘢痕、缺損、畸形或鎖孔異常等情況。檢查應(yīng)排除脫垂痔，或其他影響或相關(guān)的肛門直腸異常。行內(nèi)鏡檢查以除外直腸炎、便秘、直腸息肉及深部的結(jié)腸炎。
根據(jù)檢查所見病變情況可適當(dāng)另行相關(guān)檢查。肛管測壓可通過測定靜息壓及擠壓壓分別判斷內(nèi)、外括約肌的損傷程度。并可發(fā)現(xiàn)括約肌不對(duì)稱，從而發(fā)現(xiàn)可修補(bǔ)之解剖性缺損。肛門內(nèi)超聲檢查已被用于發(fā)現(xiàn)隱性缺損。在一些有專長的中心，此檢查手段甚至比臨床或傳統(tǒng)檢查方法更準(zhǔn)確。最后，盆底肌電圖檢查可用于鑒別失禁是否為解剖源性，還是神經(jīng)源性原因所致，陰部神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的潛伏期實(shí)驗(yàn)可成功預(yù)測。
治療
保守治療無明顯解剖缺損的輕度失禁存在時(shí)可行保守治療。一線治療包括減慢傳輸，增加糞便硬度，飲食調(diào)節(jié)及括約肌鍛煉，結(jié)合括約肌訓(xùn)練可改善癥狀、恢復(fù)正常功能。生物反饋訓(xùn)練著力于加強(qiáng)肛管肌肉強(qiáng)度及改善肛門直腸感覺，在至少適當(dāng)減少失禁頻率方面成功率約達(dá)70％，約50%可達(dá)到完全控制。腸道管理計(jì)劃對(duì)肛門直腸畸形情況如先天性巨結(jié)腸、脊柱裂通常是有用的。保守治療是對(duì)手術(shù)治療的一種補(bǔ)充，可用于手術(shù)前或后以優(yōu)化手術(shù)的效果。
手術(shù)修復(fù)手術(shù)治療包括了傳統(tǒng)途徑的括約肌修補(bǔ)至骶神經(jīng)刺激的新技術(shù)直至最終的結(jié)腸造口。對(duì)于斷裂性解剖學(xué)缺損，最常用外科方法為直接重疊括約肌成形術(shù)，即游離分離的肌肉斷端，而后將其對(duì)端縫合。除非為減輕病情需要，否則修補(bǔ)后無需常規(guī)糞便轉(zhuǎn)流。重疊括約肌成型術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低，并且在部分患者中達(dá)到良好至優(yōu)秀的結(jié)果。很多產(chǎn)傷患者進(jìn)行括約肌前部缺損可經(jīng)直接修補(bǔ)恢復(fù)控便功能。但是隨時(shí)間推移，大便管控功可能出現(xiàn)持續(xù)變壞。對(duì)于非解剖學(xué)缺損情況，有些醫(yī)生提倡肛管后方修補(bǔ)，但僅限于一些高度選擇的患者。高度專業(yè)的治療便失禁的途徑包括動(dòng)力股薄肌成形術(shù)，骶神經(jīng)刺激技術(shù)及人工腸道括約裝置的應(yīng)用。股薄肌轉(zhuǎn)移技術(shù)適用于肛門括約肌消失并需徹底重建者。而與此相比，骶神經(jīng)刺激則專門適用于肛門括約肌完整但神經(jīng)支配不夠者。在選擇患者適當(dāng)?shù)那闆r下，至少是短期內(nèi)成功率可高達(dá)70%。最后，由于人工括約裝置可造成如腐蝕、感染、排便梗阻的并發(fā)癥使得其應(yīng)用前景令人失望。
對(duì)于肛門失禁的治療，原則上要分清是真性的還是功能性的。對(duì)于肛周組織損傷的原因?qū)е赂亻T失禁修復(fù)效果相對(duì)較好。但是，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)損傷等原因造成的肛門失禁治療效果有限。
臨床評(píng)價(jià)
確定疾病的性質(zhì)及程度須從區(qū)別真性便失禁(即，固體大便完全失控）與輕微便失禁（即，偶爾的污便或急迫感）開始。脫垂痔或較大分泌性絨毛狀息肉導(dǎo)致的黏液溢出或由結(jié)腸炎或直腸炎所導(dǎo)致的急迫感及由便秘導(dǎo)致的溢出性便失禁可與真性便失禁混淆。確認(rèn)真性便失禁后，應(yīng)詢問對(duì)氣體，液體及同體大便的具體控制能力及對(duì)生活及活動(dòng)的影響程度以評(píng)價(jià)其嚴(yán)重性。
便失禁常由多種原因造成。既往痔、肛裂或肛瘺外科手術(shù)后；肛管的暴力擴(kuò)張；穿刺性損傷；或撕裂或側(cè)切修補(bǔ)口裂開直接導(dǎo)致之產(chǎn)傷或生產(chǎn)過程中陰部神經(jīng)拉傷所致的數(shù)十年后的間接產(chǎn)傷均可能造成括約肌缺損。
常規(guī)側(cè)切是最可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，而不是其他危險(xiǎn)因素如女性、年齡老化及神經(jīng)源性病變。其他危險(xiǎn)因素還有體重、活動(dòng)能力減退、抑郁及糖尿病等。對(duì)便失禁的檢查還應(yīng)包括相關(guān)的胃腸道疾病，如可以加重控便疾病的腹瀉。查體應(yīng)確認(rèn)靜息壓及擠壓壓減弱或肛門松弛及瘢痕、缺損、畸形或鎖孔異常等情況。檢查應(yīng)排除脫垂痔，或其他影響或相關(guān)的肛門直腸異常。行內(nèi)鏡檢查以除外直腸炎、便秘、直腸息肉及深部的結(jié)腸炎。
根據(jù)檢查所見病變情況可適當(dāng)另行相關(guān)檢查。肛管測壓可通過測定靜息壓及擠壓壓分別判斷內(nèi)、外括約肌的損傷程度。并可發(fā)現(xiàn)括約肌不對(duì)稱，從而發(fā)現(xiàn)可修補(bǔ)之解剖性缺損。肛門內(nèi)超聲檢查已被用于發(fā)現(xiàn)隱性缺損。在一些有專長的中心，此檢查手段甚至比臨床或傳統(tǒng)檢查方法更準(zhǔn)確。最后，盆底肌電圖檢查可用于鑒別失禁是否為解剖源性，還是神經(jīng)源性原因所致，陰部神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的潛伏期實(shí)驗(yàn)可成功預(yù)測。
治療
保守治療無明顯解剖缺損的輕度失禁存在時(shí)可行保守治療。一線治療包括減慢傳輸，增加糞便硬度，飲食調(diào)節(jié)及括約肌鍛煉，結(jié)合括約肌訓(xùn)練可改善癥狀、恢復(fù)正常功能。生物反饋訓(xùn)練著力于加強(qiáng)肛管肌肉強(qiáng)度及改善肛門直腸感覺，在至少適當(dāng)減少失禁頻率方面成功率約達(dá)70％，約50%可達(dá)到完全控制。腸道管理計(jì)劃對(duì)肛門直腸畸形情況如先天性巨結(jié)腸、脊柱裂通常是有用的。保守治療是對(duì)手術(shù)治療的一種補(bǔ)充，可用于手術(shù)前或后以優(yōu)化手術(shù)的效果。
手術(shù)修復(fù)手術(shù)治療包括了傳統(tǒng)途徑的括約肌修補(bǔ)至骶神經(jīng)刺激的新技術(shù)直至最終的結(jié)腸造口。對(duì)于斷裂性解剖學(xué)缺損，最常用外科方法為直接重疊括約肌成形術(shù)，即游離分離的肌肉斷端，而后將其對(duì)端縫合。除非為減輕病情需要，否則修補(bǔ)后無需常規(guī)糞便轉(zhuǎn)流。重疊括約肌成型術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低，并且在部分患者中達(dá)到良好至優(yōu)秀的結(jié)果。很多產(chǎn)傷患者進(jìn)行括約肌前部缺損可經(jīng)直接修補(bǔ)恢復(fù)控便功能。但是隨時(shí)間推移，大便管控功可能出現(xiàn)持續(xù)變壞。對(duì)于非解剖學(xué)缺損情況，有些醫(yī)生提倡肛管后方修補(bǔ)，但僅限于一些高度選擇的患者。高度專業(yè)的治療便失禁的途徑包括動(dòng)力股薄肌成形術(shù)，骶神經(jīng)刺激技術(shù)及人工腸道括約裝置的應(yīng)用。股薄肌轉(zhuǎn)移技術(shù)適用于肛門括約肌消失并需徹底重建者。而與此相比，骶神經(jīng)刺激則專門適用于肛門括約肌完整但神經(jīng)支配不夠者。在選擇患者適當(dāng)?shù)那闆r下，至少是短期內(nèi)成功率可高達(dá)70%。最后，由于人工括約裝置可造成如腐蝕、感染、排便梗阻的并發(fā)癥使得其應(yīng)用前景令人失望。
對(duì)于肛門失禁的治療，原則上要分清是真性的還是功能性的。對(duì)于肛周組織損傷的原因?qū)е赂亻T失禁修復(fù)效果相對(duì)較好。但是，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)損傷等原因造成的肛門失禁治療效果有限。
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