膽道鏡，可在術(shù)中探查膽道以及膽道取石，還可以進行逆行胰膽管造影術(shù)。另外，可以通過經(jīng)皮經(jīng)肝方法將膽道鏡引入膽管中，對膽道疾病進行治療。當存在有解剖學(xué)上禁止經(jīng)口入路時時（例如，之前有Roux-en-Y胃旁路手術(shù)后），最常用的是經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查。

經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查的第一步是制造入鏡通路。通過超聲等其他影像學(xué)檢查引導(dǎo)下經(jīng)皮膚置入導(dǎo)管，待其自然形成瘺管。一旦瘺管成熟，通常在7至10天后，在這個過程中，需要使用16-18號導(dǎo)尿管擴張瘺道兩次，然后才可以進行PTCS。PTCS非常耗時（手術(shù)時間可能長達90分鐘），并且需要訓(xùn)練有素的內(nèi)窺鏡醫(yī)師和/或介入放射科醫(yī)師以及協(xié)助技術(shù)人員組成的團隊。

儀器-經(jīng)皮膽管鏡是特殊的光纖內(nèi)窺鏡，不同于內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）中使用的口腔膽管鏡，后者是視頻內(nèi)窺鏡。經(jīng)皮膽管鏡也比口服器械更短更寬（長380至450毫米，外徑4.1至4.9毫米）。與ERCP期間使用的口服范圍相比，外徑與長度的比率允許更好的范圍控制。此外，示波器的尖端可以上下偏轉(zhuǎn)。

經(jīng)皮膽管鏡具有直徑為1.7至2.2mm的活檢通道，允許導(dǎo)管，活組織檢查鉗和刷子通過。用于電液壓碎石治療和腫瘤消融治療的治療儀器也可以通過通道。

窄帶成像（NBI）提供某些特征的增強成像，例如粘膜結(jié)構(gòu)和微血管。雖然它可用于經(jīng)口視頻膽管鏡（CHF-B260/BP260），但目前還沒有應(yīng)用于經(jīng)皮膽管鏡檢查。

準備：患者應(yīng)在手術(shù)前至少禁食8小時，并且常規(guī)使用ERCP前膽道梗阻患者給予的相同藥物進行抗生素預(yù)防。該過程通常在鎮(zhèn)靜藥物注射后下進行。

操作步驟在插入膽管鏡之前，通過切除膽管瘺放置經(jīng)皮肝穿刺引流導(dǎo)管。然后插入導(dǎo)絲并在熒光透視引導(dǎo)下前進到Vater的壺腹或膽管吻合術(shù)。導(dǎo)絲的尖端置入小腸腔中后，就立即移除導(dǎo)管。

在大多數(shù)情況下，在直接可視化下，膽管鏡在導(dǎo)絲旁邊前進到膽管樹中。或者，如果存在狹窄或者如果沒有足夠的時間形成成熟的膽管膽管瘺皮膚瘺道，則在將導(dǎo)絲通過窺鏡的活檢通道后退之后，膽管鏡在導(dǎo)絲上前進。在手術(shù)過程中，活檢通道連續(xù)用無菌生理鹽水沖洗。為防止膽管炎引起的膽管炎，保持膽道壓力盡可能低是很重要的，因為細菌的膽汁靜脈回流發(fā)生在壓力超過30cmH2O的情況下。在沒有阻塞的情況下，跟蹤導(dǎo)絲直到膽管鏡到達病變區(qū)域，Vater的**或膽管吻合術(shù)。一旦達到Vater的**或膽管吻合術(shù)，也可以檢查近端膽管系統(tǒng)。在檢查結(jié)束時，通常重新插入經(jīng)肝引流導(dǎo)管以排出膽道系統(tǒng)并防止瘺管閉合。

臨床應(yīng)用：經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查（PTCS）具有診斷和治療應(yīng)用。診斷PTCS有助于鑒別良性和惡性膽管狹窄以及膽管癌的術(shù)前分期。它還可以幫助診斷其他影像學(xué)檢查以及內(nèi)窺鏡檢查的非特異性發(fā)現(xiàn)，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），計算機斷層掃描，經(jīng)皮膽管造影和磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）。

治療性PTCS通常用于治療失敗或不是ERCP候選者的復(fù)雜膽管結(jié)石（例如，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎）或膽管結(jié)石病。其他適應(yīng)癥包括引流導(dǎo)管通過高度狹窄。

治療性PTCS通常用于治療失敗或不是ERCP候選者的復(fù)雜膽管結(jié)石（例如，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎）或膽管結(jié)石病。

診斷性作用：PTCS在膽管和胰腺癌的診斷中的作用除了目視檢查外，還可以通過取活組織檢查或刷取脫落細胞學(xué)檢查進行組織取樣。
說明性研究表明：

●一項研究包括385例膽道或胰腺惡性腫瘤患者。共獲得328例活檢，其中82％的病例檢測到惡性腫瘤。當組織病理學(xué)檢查或臨床過程被用作金標準時，PTCS在膽管癌患者中的準確率為96％，在胰腺癌患者中為67％。

●在第二份報告中，52名患者中有46名（88％）被正確診斷為患有PTCS惡性腫瘤，使用組織病理學(xué)檢查或臨床過程作為金標準。6名患者（12％）觀察到假陰性結(jié)果。

●一項比較PTCS與MRCP的研究包括99例肝門部膽管癌患者，均接受了兩項檢查]。兩項關(guān)于腫瘤擴展的測試之間的總體一致性為88％，盡管PTCS對于息肉樣或彌漫性硬化病變的表征似乎更準確。

由于活組織檢查的表面性質(zhì)，單個活組織檢查檢測浸潤性癌的敏感性較低，但如果進行多次活檢則增加（在一項研究中高達91％）。一些權(quán)威人士建議將PTCS和導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查相結(jié)合，以獲得更準確的壁內(nèi)擴散評估。

治療性作用-治療性膽管鏡操作的最大作用是用于治療不適合ERCP的復(fù)雜膽管結(jié)石。PTCS是治療復(fù)雜的肝內(nèi)和肝外膽管結(jié)石的有效且安全的方法。

復(fù)雜肝膽管結(jié)石可通過PTCS用碎石結(jié)合治療。在一個系列中，50名患有難治性膽管結(jié)石的患者在PTCS控制下接受電液壓碎石治療。46名患者（92％）完成了完全清除膽管內(nèi)結(jié)石。11例發(fā)生了與膽囊膽管瘺快速擴張相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。

PTCS還與脈沖染料激光相結(jié)合用于碎石術(shù)。在PTCS激光碎石術(shù)的一項研究中，13例患者中有12例（92％）成功碎石。兩例病人的結(jié)石自發(fā)通過。當括約肌切開術(shù)和支架置入術(shù)時，取石成功率提高到100％。兩名患者出現(xiàn)出血。

另一組報告25例患者中有24例（96％）使用激光碎石術(shù)和***膽管鏡（3.4mm）治療復(fù)雜的膽管結(jié)石。僅發(fā)生輕微并發(fā)癥，包括6名患者畏寒和發(fā)燒，1名患者出現(xiàn)輕度出血。

肝內(nèi)結(jié)石-PTCS導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)石治療的初始成功率很高，但多達三分之一的患者可見復(fù)發(fā)。

PTCS治療對肝內(nèi)結(jié)石自然史和生存的影響尚不確定。提取肝內(nèi)結(jié)石的好處取決于潛在的疾病和臨床環(huán)境。例如，晚期膽汁性肝硬化患者的復(fù)發(fā)率明顯高于無肝硬化或兒童A級肝硬化患者。因此，必須在潛在疾病和其他治療選擇的整體背景下考慮通過PTCS成功清除肝內(nèi)結(jié)石。

其他應(yīng)用：PTCS的其他治療應(yīng)用包括擴張良性膽管狹窄，促進內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)以及用激光治療，光動力療法和微波凝固治療膽管惡性腫瘤。

并發(fā)癥：與經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查（PTCS）相關(guān)的并發(fā)癥主要與膽管瘺的初始創(chuàng)建有關(guān)。隨后的瘺管擴張和膽管鏡檢查本身風(fēng)險較小。然而，過度快速的擴張與手術(shù)相關(guān)的死亡率增加有關(guān)。

報告的并發(fā)癥包括膽道出血，膽管炎，菌血癥，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管阻塞和膽管損傷（包括穿孔）。

PTCS術(shù)后必須進行充分的膽汁引流，以降低膽管炎的風(fēng)險，其中6％的患者發(fā)生膽管炎。最后，當對膽道惡性腫瘤進行PTCS時，應(yīng)考慮腫瘤種植的可能性。