臨床思考：嬰兒發(fā)熱、前囟門高，一定是顱內(nèi)感染嗎？

囟門是反應(yīng)嬰兒頭部發(fā)育和身體健康的一個重要窗口。正常情況下，嬰兒前囟門是平的，如果鼓起來或逐漸凸起飽滿，則可能是疾病發(fā)出的信號。臨床上顱內(nèi)疾患（感染或占位）、藥物因素以及其他特殊原因都可能導(dǎo)致前囟門隆起改變，需要進一步分析原因，否則，可能導(dǎo)致誤診誤治。

病例回顧

患兒，男，5月。

主訴：發(fā)熱、咳嗽5天，發(fā)現(xiàn)前囟門高1天。

現(xiàn)病史：患兒于5天前開始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達在39.2℃左右，無抽搐、寒顫，伴咳嗽、喘息，呈陣發(fā)性非痙攣性，有痰，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無腹瀉，在外口服藥物治療（具體不詳），體溫反復(fù)，其母親無意間發(fā)現(xiàn)患兒前囟門發(fā)熱是隆起，為進一步治療，于今日轉(zhuǎn)來我院就診，門診以“1.小兒肺炎；2.顱內(nèi)感染？”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神不佳，睡眠及飲食差，大小便未見明顯異常。

既往史：既往身體健康。無肝炎、結(jié)核等傳染病史接觸史，按計劃接種疫苗。無手術(shù)、輸血及外傷史，無食物及藥物過敏史。

個人史：足月順產(chǎn)，生時哭聲響亮，無青紫及窒息。營養(yǎng)發(fā)育同正常健康同齡兒?；純壕幼l件及經(jīng)濟條件一般。

家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無遺傳病和傳染病史。母孕期健康。
入院體檢：T38.5℃P140次/分R35次/分Wt8.75Kg男性患兒，神志清，精神不振，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，查體欠合作。雙眼球轉(zhuǎn)動靈活，鼻翼無扇動，口周無紫紺。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。前囟飽滿，張力稍高，頭發(fā)分布均勻，毛發(fā)有光澤。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物?？诖郊t潤，咽部充血，雙扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱，吸氣三凹征陰性。兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第四肋間鎖骨中線上，無彌散，心前區(qū)無震顫，心界叩診正常，心律140次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)+CRP：WBC：20.10×10^9/L,N;64.60%,L:12.60%.M15.60%，Hb112g/L，PLT：316×10^9/L;CRP：14.36mg/dl，腸道病毒71型IgM抗體：（-）。胸部平片提示支氣管肺炎。

住院經(jīng)過：患兒入院后采取抗感染、化痰、平喘等綜合治療措施，給予哌拉西林他唑巴坦、氨溴索及布**氣霧劑霧化吸入治療2天，臨床癥狀無緩解，仍發(fā)熱，體溫在38.5°C-39.7°C之間，需藥物降溫治療，經(jīng)住院觀察發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱時囟門高，但張力不高，熱退后囟門不高。發(fā)熱時伴眼結(jié)膜充血，無水腫，無嘔吐，大便略稀，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。入院后作腰穿檢查時，腦脊液壓力不高，外觀清亮。常規(guī)送檢：未見異常。復(fù)查血結(jié)果如下：WBC：12.50×10^9/L,N;58.20%,L:16.30%，Hb117g/L，PLT：331×10^9/L；CRP：10.51mg/dl；降鈣素原（PCT）0.15ng/ml；肺炎支原體IgM抗體：陽性?？苾?nèi)討論排除顱內(nèi)感染，考慮肺炎支原體肺炎。聯(lián)合加用乳糖酸紅霉素抗感染，2天后體溫穩(wěn)定，未再發(fā)熱，共住院10天。臨床癥狀與體征消失，痊愈出院。

討論

1.本例除診斷支氣管肺炎外是否合并顱內(nèi)感染？

根據(jù)臨床癥狀、體征，本例診斷社區(qū)獲得性肺炎成立。顱內(nèi)感染時近年來有學(xué)者研究腦脊液中PCT、CK-BB、LDH等可發(fā)生異常改變,本例腦脊液未發(fā)現(xiàn)異常?？蛇M一步排除顱內(nèi)感染?；純贺堕T飽滿要注意辨別以下情況：

①顱內(nèi)高壓是引起囟門飽滿的常見原因。顱內(nèi)感染多見于各種腦膜炎、腦炎等；非感染性疾病如顱內(nèi)占位（腫瘤）或硬膜下積液、積膿、積血等。

②藥物因素：如嬰兒長時間服用大劑量的魚肝油、維生素A或四環(huán)素等藥時可使前囟門出現(xiàn)飽滿現(xiàn)象；或由于某種原因給嬰兒使用腎上腺素，如果突然停藥，也會使其前囟門發(fā)生飽滿。上述情況存在時，臨床醫(yī)生應(yīng)該想到并注意鑒別。

③其它原因：特殊情況下，如本例發(fā)熱時，因為全身血流加速以及心跳加速,導(dǎo)致顱內(nèi)壓暫時升高和血流量增加,也可出現(xiàn)前囟門飽滿。還有哭鬧、用力、咳嗽、**變化（在平躺時較站坐時要略顯飽滿）、按壓患兒腹部時均可引起前囟門隆起。

本例的特殊性在于檢查發(fā)現(xiàn)患兒前囟飽滿，但張力不高。鑒于缺乏其它表現(xiàn)，腦脊液檢測不支持，不宜診斷為顱內(nèi)感染。

2.患兒囟門飽滿，張力不高可否應(yīng)用甘露醇等降顱壓藥物治療？

雖然患兒前囟門飽滿，但張力不高，不是應(yīng)用甘露醇的指征，不主張應(yīng)用甘露醇等降顱壓藥物治療。

3.能否加以抗支原體藥物治療？是在原來方案的基礎(chǔ)上加用抗支原體感染藥物還是調(diào)整為頭孢類抗生素加抗支原體藥物治療？

本例根據(jù)臨床病程和輔助檢查，支持診斷為肺炎支原體肺炎。是加用抗支原體藥物的適應(yīng)癥。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，肺炎支原體肺炎以頭孢類+抗支原體藥物方案是最佳選擇。當然，對于本例來說，可以在綜合治療基礎(chǔ)上加用抗支原體藥物治療。治療需注意輸液量、輸液速度。密切觀察是否合并心、腦、肝等并發(fā)癥以及抗支原體藥物療程與不良反應(yīng)。

小結(jié)

通過本例的治療，有以下經(jīng)驗教訓(xùn)值得吸?。?/strong>

1.當患者常規(guī)抗感染治療效果不好時，需要進一步尋找病因。準確診斷永遠是規(guī)范應(yīng)用抗生素和治療成功的前提。

2.臨床遇到患兒囟門飽滿時要具體分析引起囟門飽滿的原因，切不可一遇到囟門飽滿就想當然認為是顱內(nèi)感染。

3.小嬰兒抗支原體藥物選擇時首選紅霉素，阿奇霉素次選。后者在兒科的應(yīng)用越來越被兒科醫(yī)師所接受，需要密切注意觀察藥物不良反應(yīng)。

參考文獻

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