近年隨著老百姓生活水平不斷提升，“三高”人群增加，自發(fā)性腦出血發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。早期識(shí)別自發(fā)性腦出血患者的危險(xiǎn)因素，對(duì)加強(qiáng)這類患者的診治具有重要臨床意義。下面就圍繞1份自發(fā)性腦內(nèi)出血病例，展開我的點(diǎn)滴思考：

1.病例資料

患者陳X，女性,52歲,農(nóng)民，因“神經(jīng)根型頸椎病”在我科住院治療。既往高血壓病史5年，平素不規(guī)律口服坎地沙坦酯、吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制一般。入院查體：T:36.5℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:140/100/mmhg。神清，精神一般，體型中等，查體合作。頭顱大小正常無畸形，雙瞳等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏。頸肩部肌肉緊張，右側(cè)肩背部壓痛，C2-7右側(cè)椎旁壓痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。心肺腹檢查陰性。NS未見明顯異常。診治經(jīng)過：入科后完善檢查，給予活血通絡(luò)等藥物治療，配合**、推拿、磁熱等對(duì)癥處理。治療1周后自覺頸椎病癥狀基本痊愈，要求出院?；颊呒韧磸?fù)頭暈，女兒要求母親出院前檢查頭顱CT（權(quán)當(dāng)健康體檢），患者此時(shí)并無頭痛、偏身活動(dòng)不利等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，遂查頭顱CT示：右側(cè)腦室前角見斑片狀高密度影，請(qǐng)結(jié)合臨床和其他檢查，除外腦出血。補(bǔ)充診斷：腦內(nèi)出血。予溝通病情，調(diào)整為一級(jí)護(hù)理，予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、護(hù)胃、脫水降顱壓等對(duì)癥支持處理，5天后復(fù)查頭顱CT示：1、右側(cè)腦室前角見斑點(diǎn)狀略高密度影，請(qǐng)結(jié)合臨床，與老片比較，血腫大部分吸收好轉(zhuǎn)。右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞（陳舊性）。期間并未出現(xiàn)進(jìn)展性加重情況。12天后再次日復(fù)查頭顱CT：右側(cè)腦室前角旁腦出血吸收期改變。右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。患者自覺恢復(fù)尚可，生命體征平穩(wěn)后出院回家休養(yǎng)，隨訪1月一般情況良好。
2.思考

2.1臨床診治患者，病史應(yīng)當(dāng)詢問清楚。對(duì)于既往有頭昏或頭沉感覺者，應(yīng)當(dāng)考慮到以下幾種常見原因：內(nèi)科疾病、前庭疾病等。一般我們將頭暈分為周圍性頭暈（包括良性位置性眩暈、梅尼埃病、中耳炎等）、中樞性頭暈（包括腦出血、腦梗死、多發(fā)性硬化癥等）、高血壓病以及其他病因。切不可基于傳統(tǒng)的病因?qū)W觀念，錯(cuò)誤地將醫(yī)技檢查結(jié)果（如頸椎影像等）與頭暈(眩暈)的病因相關(guān)聯(lián)。詢問病史時(shí)注意頭暈的伴隨癥狀如嘔吐、惡心、尿便感覺或活動(dòng)異常，以及其他肢體活動(dòng)或者感覺異常、心悸、胸悶、全身乏力等其伴隨癥狀。詢問每例患者既往病史供診斷參考。重視全面體格檢查，輔以必要的影像學(xué)檢查，切不可為了控制醫(yī)藥費(fèi)，而忽略相關(guān)檢查。

2.2本例患者治療頸椎病期間，體檢CT時(shí)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血，患者自身并無明顯頭暈、頭痛，無偏身活動(dòng)不利等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，考慮是由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒有痛覺纖維，因此實(shí)質(zhì)內(nèi)出血沒有破入腦脊液間隙時(shí)不會(huì)產(chǎn)生痛覺，所以腦出血患者不出現(xiàn)頭痛取決于出血部位。頭痛并不是腦出血必有癥狀，深部小量出血通常在疾病全程均不出現(xiàn)頭痛，而大量腦出血和出血破入腦脊液間隙時(shí)常會(huì)出現(xiàn)頭痛。故而對(duì)于既往高血壓，未規(guī)律服藥者，一旦出現(xiàn)頭暈、頭昏、頭腦不清感時(shí)，切不可掉以輕心，存在僥幸心理，應(yīng)當(dāng)全面考慮，積極檢查，排除隱患。

2.3自發(fā)性腦出血主要見于高血壓患者，高血壓是自發(fā)性腦出血的最主要的病因，因此，加強(qiáng)高血壓病健康教育，定期測(cè)定血壓，對(duì)于預(yù)防自發(fā)性腦出血的作用不可忽視。健康教育核心是教育人們樹立健康意識(shí)，促使人們改變不健康的行為生活方式，養(yǎng)成良好的行

為生活方式。重點(diǎn)告知腦出血的相關(guān)知識(shí)，明確高血壓控制對(duì)預(yù)防腦出血的重要性，做到定期復(fù)查、堅(jiān)持正規(guī)服藥，提高治療依從性。

3.總結(jié)：臨床工作后面臨生動(dòng)的臨床病例，才是我們真正學(xué)習(xí)的開始，完善必要的臨床技能和臨床知識(shí)，增加足夠的知識(shí)儲(chǔ)備相當(dāng)重要。對(duì)于有多重血管病危險(xiǎn)因素的患者，一旦出現(xiàn)孤立性頭暈癥狀，即應(yīng)當(dāng)即刻行影像學(xué)檢查，避免遺漏卒中病例。面對(duì)患者的新情況、新不適，臨床醫(yī)生切莫驚慌失措，應(yīng)當(dāng)從容應(yīng)對(duì)，主動(dòng)會(huì)診，積極篩查臨床可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，不能存在“患者出院，萬事大吉”的心態(tài)。

參考文獻(xiàn)：

【1】頭暈診斷流程建議專家組．頭暈的診斷流程建議［Ｊ］．中華內(nèi)科雜志，２００９，４８（５）：４３５－４３７．

【2】戴正澤，黎宏斐.自發(fā)性腦出血治療進(jìn)展[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2015（2）：139-142.