近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，高血壓疾病的發(fā)病率正逐漸增高，且患者有年輕化趨勢。高血壓病是以循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。我院為一所大型綜合性醫(yī)療單位，地處魯西北經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，用藥品種繁多，新藥的增加雖擴(kuò)大了醫(yī)師用藥的選擇范圍，但由于價(jià)格昂貴，如果用藥不合理，則會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故要求臨床醫(yī)師應(yīng)對不同患者，在保證療效和干預(yù)同時(shí)存在的可逆轉(zhuǎn)的心血管危險(xiǎn)因素的前提下，選擇具有良好經(jīng)濟(jì)效益的治療藥物。 本文就臨床抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用作一簡述。

    1 我院常用抗高血壓藥物種類

    1.1 利尿劑
    以HCT為主的噻嗪類利尿劑近三十年一直是降壓藥物的主力軍。JNC7及中國高血壓防止指南修訂委員會(huì)《2004年高血壓防止指南（使用本）》均將HCT列為高血壓治療的一線藥物。噻嗪類利尿劑能夠預(yù)防中風(fēng)減少心血管事件發(fā)生，并且費(fèi)用較低，但長期應(yīng)用可能對代謝產(chǎn)生影響，并且劑量增大時(shí)副作用增多。試驗(yàn)證實(shí)具有臨床獲益的利尿劑劑量均是中等劑量（相當(dāng)于≥12.5氫氯噻嗪）。國外試驗(yàn)表明，利尿劑氯噻酮的作用是氫氯噻嗪的兩倍且半衰期長，其更為有效降低24 h收縮壓。

    1.2 鈣拮抗劑
    以二氫吡啶類的藥物應(yīng)用最為廣泛，常用藥物為硝苯地平，尼莫地平，尼群地平，非洛地平等。雖然普通制劑常用，但多數(shù)時(shí)間已經(jīng)被其他劑型代替，如控釋片，緩釋片等。硝苯地平控釋片是一種對血管平滑肌具有高度選擇性的控釋雙氫吡啶類鈣拮抗劑。它通過零級釋放方式以恒定的速度釋放其活性成分，有效防止藥物傾斜，保證血漿藥物濃度的相對恒定，從而實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓，且不影響血壓的晝夜節(jié)奏，是唯一對交感神經(jīng)系統(tǒng)不產(chǎn)生影響的二氫吡啶類藥物，具有良好的抗高血壓作用和耐受性。蘇俊等通過動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）檢測技術(shù)，觀察其療效，結(jié)果顯示硝苯地平控釋片降壓作用顯著，穩(wěn)定性好，可持續(xù)24 h發(fā)揮作用，有利于終末器官的保護(hù)，且副作用輕微，現(xiàn)已廣泛用于臨床。

    1.3 ACEI和ARB
    在JNC7中之指出了這兩類藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥。與其他藥物相比，這兩類藥物單純使用或與其他藥物聯(lián)合使用對于老年人效果尤為顯著。主要代表藥物有：卡托普利，依那普利，賴諾普利等。我院臨床應(yīng)用較為廣泛。依那普利作為治療高血壓病的一線藥物可阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素Ⅱ，抑制交感神經(jīng)功能，降低壓力感受器的敏感性，使交感神經(jīng)反應(yīng)降低，心排出量減少，血壓降低。賴諾普利作為第三代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，使血管緊張素和醛固酮的濃度降低，致外周血管擴(kuò)張和血管阻力下降，而產(chǎn)生降壓作用。雖然不斷有新的藥物推出，但卡托普利作為經(jīng)典的ACEⅠ類降壓藥以其穩(wěn)定的降壓作用及較小副反應(yīng)，仍被廣泛用于臨床。隨著ARB類藥物的發(fā)展，以厄貝沙坦最為常用，但相對于ACEⅠ類而言，此類藥物的療效并無顯著優(yōu)勢，且價(jià)格昂貴，臨床推廣受到很大限制。

    1.4 β-受體阻滯劑
    我院醫(yī)師現(xiàn)應(yīng)用此類藥物時(shí)，常以美托洛爾為首選。根據(jù)合并癥的情況，為了更好的對合并癥進(jìn)行干預(yù)，其他藥物如阿替洛爾，普奈洛爾亦應(yīng)用于合并其他疾病的抗高血壓治療。

    1.5 其他
    還有一些復(fù)方制劑，例如復(fù)方降壓片（主要成分為利血平）對中輕度高血壓和初診為高血壓的患者療效顯著，且價(jià)格便宜，患者依從性好，常為基層醫(yī)療單位控制高血壓病的首選用藥。

    2 降壓藥物的合理應(yīng)用

    2.1 藥物與藥物的聯(lián)合應(yīng)用
    聯(lián)合治療有助于添加或補(bǔ)充藥理作用，降低單一藥物劑量，降低不良反應(yīng)，更好的保護(hù)器官，從優(yōu)。聯(lián)合用藥雖使藥物治療成本增加，但藥物聯(lián)合的效益可抵下出單藥治療失敗的部分額外費(fèi)用，且某些藥物的聯(lián)合只是少些費(fèi)用，卻能更好的控制血壓。故具有良好的成本效率價(jià)值。在一項(xiàng)隨機(jī)雙倍研究中，WHO/ISH1999年主張合理用藥聯(lián)合方案如下：利尿劑和ACEⅠ或ARB;利尿劑和β受體阻滯劑；β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑；β受體阻滯劑和α1受體阻滯劑；鈣拮抗劑和ACEⅠ或ARB。《中國高血壓防止指南》推薦聯(lián)合用藥并且要求三種以上聯(lián)合用藥時(shí)必須要包括利尿劑。

    2.2 高危人群的高血壓治療
    2.2.1 高血壓合并冠心病
    此類患者疾病臨床特點(diǎn)是急性心梗的發(fā)病率增加，心肌梗死后的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥增加，死亡率上升?？刂聘哐獕阂部梢娀脊谛牟〔“Y。但需要避免降壓過快而引起反射性心動(dòng)過速，交感神經(jīng)張力增高激活RAS，此類患者首選β受體阻滯劑與ACEⅠ，心梗后應(yīng)用無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑，可減少再發(fā)生心梗和猝死。
    2.2.2 高血壓合并心衰
    選用利尿劑，ACEⅠ和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，大量臨床試驗(yàn)證明，ACEⅠ在降壓的同時(shí)還能使已擴(kuò)大的左心室減小，質(zhì)量減輕，延緩心衰的發(fā)生及發(fā)展，應(yīng)終身使用，可改善心衰預(yù)后。
    2.2.3 高血壓合并糖尿病
    大量研究表明，此類患者在應(yīng)用抗高血壓藥物在降壓的同時(shí)能減少大小血管疾病的發(fā)生率。ACEⅠ在高血壓合并糖尿病治療中占首選位置。此類藥物可使空腹血糖，空腹胰島素水平下降，提高胰島素敏感性的作用，從而使血糖得到控制。
    2.2.4 高血壓合并腎功能不全
    此類患者治療高血壓的目的之一，是減少靶器官的損害。在保護(hù)腎功能方面，ACEⅠ可阻止血漿及腎組織內(nèi)AgⅡ的生成，可增加腎血流量并降低尿蛋白，減緩腎病進(jìn)展。

    2.3 抗高血壓藥物應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)評價(jià)
    抗高血壓藥物的選擇不僅要考慮降壓效應(yīng)，還要考慮成本效益。使用有限的藥物資源發(fā)揮最大的效益，同時(shí)要減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加治療順應(yīng)性。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)不僅涉及藥物價(jià)格，還包括患者的危險(xiǎn)水平，降壓治療和對臨床終點(diǎn)事件的影響以及治療的依從性，安全性。成本-效果分析是治療高血壓的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中最常用的方法之一，其比值是表示獲得一個(gè)生命所需支付的凈成本，而這個(gè)成本則是越小越好。緩釋片，控釋片等劑型的藥品價(jià)格雖然較高，但其作用效果顯著，患者依從性好，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床。大多數(shù)高血壓患者常合并其他病癥，ACEⅠ類藥品對多種并發(fā)癥的預(yù)防止療起到了重要作用。因此，從長遠(yuǎn)效果來看，這些藥品的應(yīng)用降低了患者各種并發(fā)癥的發(fā)病率，對提高患者生活質(zhì)量發(fā)揮了及其重要的作用。

    3 小結(jié)

    由于我國各地區(qū)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)水平存在著地域差異和城鄉(xiāng)差異，患者對藥品價(jià)格的承受能力亦不相同，這就要求我們醫(yī)師必須針對不同患者的具體情況合理用藥。人體血壓存在著明顯的晝夜節(jié)律變化，因此應(yīng)用治療藥物時(shí)應(yīng)考慮多方面的因素?，F(xiàn)代治療觀點(diǎn)不僅要求偶測血壓降壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，而且還要求血壓的全天的持續(xù)穩(wěn)定，減少血壓的波動(dòng)，進(jìn)而降低心腦血管事件的發(fā)生率。降壓獲益首先來自降壓本身。五大常用降壓藥物均有效。當(dāng)患者存在其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并有心血管疾患時(shí)，治療藥物在治療過程中，患者的依從性對治療效果也有很大影響，如果藥品價(jià)格昂貴，必然造成患者的依從性降低，從遠(yuǎn)期效果看，藥性好的藥品并未對患者病情有積極效果?？傊?，臨床醫(yī)師一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況，謹(jǐn)慎的選擇抗高血壓藥物，以達(dá)到最好的總體效果。