評(píng)估診斷

    在評(píng)估疑似而未被診斷為高血壓患者的過程中，我通常有3個(gè)目標(biāo)。

    1.血壓分期  我常通過動(dòng)態(tài)或家庭血壓監(jiān)測(cè)對(duì)患者血壓進(jìn)行分期，因?yàn)樵\室血壓無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)診室外血壓。若患者清醒時(shí)血壓≥135/85 mmHg或睡眠血壓≥125/75 mmHg，則需啟動(dòng)降壓治療。家庭血壓監(jiān)測(cè)的目的是校正手工測(cè)量的診室血壓，我建議患者每天清晨及晚間服藥前各測(cè)血壓3次（連續(xù)4天），然后向我報(bào)告全部測(cè)量值。我會(huì)棄用第一天及每次的第一個(gè)測(cè)量值，并對(duì)其余測(cè)量值求平均數(shù)。平均值≥135/85 mmHg者即可確診并啟動(dòng)治療。

    2.患者整體心血管風(fēng)險(xiǎn)  建議使用最新的2013年ACC/AHA匯總隊(duì)列計(jì)算器評(píng)估患者的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否聯(lián)合他汀治療（75%以上高血壓患者需要他?。?。對(duì)于高?；颊?，我考慮加強(qiáng)其降壓治療以使其血壓低于一般血壓目標(biāo)值，尤其是左心室肥厚患者?；颊叨夹柰瓿苫€12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

    3.繼發(fā)性高血壓  患者首次血壓測(cè)量值異常升高（≥160/100甚至≥180/110 mmHg）時(shí)，應(yīng)會(huì)懷疑患者是否存在繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓的形式通常為慢性腎?。–KD）與原發(fā)性醛固酮增多癥。全部患者需進(jìn)行點(diǎn)時(shí)間尿微白蛋白/肌酐比值檢查，血鉀<3.5 mmol/L、2期高血壓（≥160/100 mmHg）或偶發(fā)腎上腺占位病變患者需進(jìn)行血漿腎素活性（PRA）及血漿醛固酮檢查。PRA<0.6 ng/mL/hr 和血漿醛固酮>12 ng/dL者需進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查，個(gè)人認(rèn)為沒有必要計(jì)算醛固酮/腎素比值，因?yàn)楫?dāng)PRA＜1.0 ng/mL/hr時(shí)，該比值會(huì)偏高。阻塞性睡眠呼吸暫停在肥胖高血壓患者中較為常見，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）對(duì)此類患者往往無效，且患者依從性較差，因此無需對(duì)這類患者進(jìn)行睡眠檢查。單側(cè)腎萎縮、2期收縮性/舒張性高血壓或有血管雜音的女性應(yīng)通過CT篩查肌纖維發(fā)育不良（FMD）。在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心，經(jīng)皮血管再生術(shù)（無需支架）的治愈率很高。初次就診的高血壓患者無需篩查動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄，因?yàn)橹委燁B固性高血壓、急進(jìn)性慢性腎病或肺水腫急性復(fù)發(fā)患者往往需要經(jīng)皮介入治療。癥狀明顯（陣發(fā)性高血壓伴面色蒼白）、偶發(fā)性腎上腺占位或有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史患者需篩查嗜鉻細(xì)胞瘤。

    臨界值與降壓目標(biāo)

    ? 個(gè)人認(rèn)為JNC8中的治療臨界值過于保守，他們并未考慮心血管風(fēng)險(xiǎn)與虛弱患者，建議進(jìn)行個(gè)體化治療。

    ? 若患者家庭血壓≥135/85 mmHg而診室血壓<140/90 mmHg，也應(yīng)開始降壓治療，因?yàn)檫@可能是隱匿性高血壓。大多數(shù)白大衣高血壓病例是需要治療的動(dòng)態(tài)高血壓患者。面對(duì)診室血壓≥140/90 mmHg而家庭血壓<130/80 mmHg的患者，無需對(duì)其進(jìn)行藥物治療。多數(shù)專家認(rèn)為成人清醒狀態(tài)時(shí)的最佳血壓水平為110——120/70 mmHg。

    ? 建議家庭血壓平均值≥130/80 mmHg的高?；颊弑M早開始藥物治療，并采取更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)值，高危因素如下：

    ①10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%

    ②糖尿病

    ③慢性腎病伴尿蛋白（白蛋白/肌酐比值≥500）

    ④冠脈疾病

    ⑤卒中家族史

    ⑥非洲血統(tǒng)

    ⑦左室肥厚

    ⑧夜間高血壓（睡眠血壓≥125/75 mmHg）

    ? ≥80歲患者需從低劑量治療開始，緩慢逐步增加用藥劑量，對(duì)60——79歲且較為健康的老年患者可采用強(qiáng)化降壓治療?；颊呖蓞⑴c治療決策的制定，而且需要頻繁復(fù)查以避免**性低血壓、急性腎損傷（腎臟J型曲線）或心絞痛惡化（心臟J型曲線）。對(duì)體質(zhì)虛弱（**性或餐后低血壓或步態(tài)不穩(wěn)）的老年患者，可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)值至≥135 mmHg（無**性癥狀）。這意味著，患者如果想安全行走就必須接受較高的臥位血壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)此類患者的治療幫助較大。

    治療選擇

    ? 建議將改善生活方式作為藥物降壓的輔助治療手段，可參考2013年ACC/AHA預(yù)防指南中的飲食及鍛煉意見。

    ? 藥物管理從小劑量聯(lián)合治療開始，以達(dá)到協(xié)同治療效果并使劑量依賴性最小化。

    ? 建議聯(lián)用氨氯地平（5 mg/天）與替米沙坦（40 mg/天），因?yàn)樗鼈冊(cè)陔S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中表現(xiàn)良好，而且是常用藥，使用該劑量的患者也很少出現(xiàn)副作用。

    ? 20%患者在使用氨氯地平10 mg/天時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管源性踝水腫。慢性腎病或血容量過低者使用替米沙坦80 mg/天時(shí)發(fā)生急性腎損傷和高血鉀癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    ? 多數(shù)動(dòng)態(tài)高血壓患者可在6——12周內(nèi)安全降壓達(dá)標(biāo)，且無副作用，期間需要頻繁進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)。

    ? 對(duì)于病情較為簡(jiǎn)單的高血壓患者，不建議采用利尿劑治療，因?yàn)樵擃愃幬锟捎绊懭梭w代謝，而且停藥率較高。用藥顧慮如下：

    ①造成嚴(yán)重的低鈉血癥，尤其是在女性和聯(lián)用ACEI或ARB的患者中；

    ②引發(fā)糖尿病，尤其是在聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)β受體阻滯劑（美托洛爾）的患者中；

    ③勃起功能障礙。

    ? 盡管JNC8推薦在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中采用大劑量利尿劑，但我只在必要時(shí)采用小劑量利尿劑以幫助患者合理降壓。有證據(jù)顯示長(zhǎng)效氯噻酮及吲達(dá)帕胺效果優(yōu)于氫**。對(duì)于嚴(yán)重高血壓或降壓不足（氨氯地平與替米沙坦）的患者，可加用半片或半片以下的吲達(dá)帕胺。

    ? 對(duì)于伴冠心病或心衰的新診斷高血壓患者，可首選血管舒張性β受體阻滯劑，如卡維地洛或奈必洛爾，但血管舒張性β受體阻滯劑對(duì)室上性心動(dòng)過速治的療效果不及美托洛爾。伴慢性焦慮患者也可首選這類藥物，尤其是靜息心律≥80次/分者?？ňS地洛是處方上最常見的藥物，因其每月只需4美元，該藥應(yīng)在早餐及晚餐后服用，以達(dá)到吸收最大化并避免消化道反應(yīng)。