今年1月，北京協(xié)和醫(yī)院舉行首屆在培住院醫(yī)師年度結(jié)構(gòu)化臨床考核。圖為考核現(xiàn)場(chǎng)。

    王 澤攝

    從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生

    ■即使在醫(yī)學(xué)院校門門功課優(yōu)秀，畢業(yè)后未必成為合格的醫(yī)生。學(xué)好臨床基本功也是必修課每天早上7點(diǎn)開始，查房、寫病歷、討論、學(xué)習(xí)，下午收新病人，還要在當(dāng)天將病人的入院病歷寫完，一天忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，直到深夜。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科總住院醫(yī)師張路一周7天最長(zhǎng)工作過(guò)110小時(shí)。

    北京協(xié)和醫(yī)院在我國(guó)率先建立了嚴(yán)格、規(guī)范的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，被譽(yù)為“通向醫(yī)學(xué)**的必由之路”.老協(xié)和實(shí)行住院醫(yī)師必須“住在醫(yī)院里”,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)所管病人實(shí)行“全面全程負(fù)責(zé)”.如今，雖然受到各種各樣客觀條件的限制，但醫(yī)院千方百計(jì)保持著這項(xiàng)制度的“原汁原味”.參加完住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)激烈的競(jìng)爭(zhēng)才能當(dāng)上總住院醫(yī)師?？傋≡横t(yī)師的嚴(yán)酷競(jìng)爭(zhēng)遴選是協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)制度的重要一環(huán)。

    從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生，是一個(gè)質(zhì)的飛躍。即使在醫(yī)學(xué)院校門門功課優(yōu)秀，畢業(yè)后未必成為合格的醫(yī)生。沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)臨床的磨礪，很難具備***診斷和處理病人的能力。

    “查房、整理檢查結(jié)果、接收病人、問(wèn)詢談心，讓一個(gè)醫(yī)學(xué)院剛畢業(yè)的學(xué)生經(jīng)歷一遍很有必要?？磿俣嘁矝](méi)有用，必須親自見一見，做一做。否則，直接讓他出診，是對(duì)病人的不負(fù)責(zé)。”張路說(shuō)。

    3年的培訓(xùn)讓張路決策更加自信。深夜2點(diǎn)，一位因產(chǎn)后發(fā)熱、血小板降低的患者，住院期間出現(xiàn)了神智障礙、呼吸困難。當(dāng)時(shí)值班室資歷最高的就是張路。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為病人需要進(jìn)行血漿置換，請(qǐng)示主治醫(yī)師后開始治療，病人轉(zhuǎn)危為安。

    完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，外科醫(yī)生藺晨感慨：“住院醫(yī)師培訓(xùn)讓我們更加密切地接觸病人，以自我發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的方式成長(zhǎng)。這些經(jīng)驗(yàn)與成長(zhǎng)決定了我有什么樣的臨床直覺(jué)。一個(gè)好的臨床直覺(jué)所做出的決策，往往會(huì)讓患者受益終生。”

    北京市從2005年起全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，協(xié)和是首批參加單位。2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在全國(guó)范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，協(xié)和是首批基地，正在爭(zhēng)取作為全國(guó)的示范基地。

    整形美容外科副主任醫(yī)師龍笑，2005年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，成為北京市全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的首批學(xué)員。一位是即將上學(xué)但臉頰有瘢痕的小女孩，另一位是手上有瘢痕無(wú)法動(dòng)彈的手藝人，龍笑分別為他們?cè)O(shè)計(jì)完全不同的治療方案。這是她經(jīng)過(guò)3年臨床實(shí)踐才學(xué)會(huì)的本領(lǐng)，光看教科書是學(xué)不到的。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先驅(qū)張孝騫教授提出，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)之后必須“有一個(gè)扎扎實(shí)實(shí)的住院醫(yī)師培養(yǎng)階段”,這樣才能“學(xué)好臨床基本功，鍛煉觀察能力，養(yǎng)成全面觀點(diǎn)，掌握臨床思維方法”.

    以臨床能力為導(dǎo)向

    ■培養(yǎng)臨床能力不是考知識(shí)，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么從進(jìn)院培訓(xùn)伊始，無(wú)論原來(lái)教育背景如何，統(tǒng)一“清零”,視為同一起點(diǎn)。2006年，急診科副主任醫(yī)師劉繼海第一次擔(dān)任住院醫(yī)師培訓(xùn)班主任，連著帶教了三級(jí)學(xué)生。班主任會(huì)根據(jù)每位住院醫(yī)師的考核成績(jī)，制定其需要強(qiáng)化的弱項(xiàng)，實(shí)施個(gè)性化培養(yǎng)，不讓任何一位醫(yī)師掉隊(duì)。

    協(xié)和在國(guó)內(nèi)率先開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核。比如內(nèi)科在住院醫(yī)師進(jìn)入臨床前設(shè)計(jì)了一次測(cè)試，從接診病人、病歷書寫、臨床操作、醫(yī)患溝通、臨床教學(xué)、輔助檢查判讀等環(huán)節(jié)全面考察住院醫(yī)師的臨床勝任力，來(lái)保證協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的最低質(zhì)量。

    協(xié)和急診科為每個(gè)年級(jí)的住院醫(yī)師都配置了一名班主任，職稱至少為主治醫(yī)師以上，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)住院醫(yī)師日常工作、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核及職業(yè)素養(yǎng)教育，聚餐、出游、球賽等課外活動(dòng)飽含著協(xié)和特有的人文關(guān)懷，幫助不同教育、社會(huì)背景的住院醫(yī)師盡快融入?yún)f(xié)和。協(xié)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床能力為導(dǎo)向，將交班、病歷修改等必備技能巧妙地融入，潛移默化地培養(yǎng)住院醫(yī)師。

    龍笑說(shuō)，在校醫(yī)學(xué)生掌握的是針對(duì)各種疾病指南式的治療方法。熟練地將治療方法運(yùn)用到患者身上，這才是臨床能力。

    培養(yǎng)臨床能力不是考知識(shí)，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么。以急診科為例，包括心肺復(fù)蘇技能在內(nèi)共23項(xiàng)臨床能力，作為必備技能貫穿于住院醫(yī)師3年的培訓(xùn)周期，每項(xiàng)技能通過(guò)考核才能畢業(yè)。劉繼海說(shuō)：“像小孩子學(xué)走路一樣，一步步循序漸進(jìn)地培養(yǎng)。專業(yè)知識(shí)講授、強(qiáng)調(diào)模擬教學(xué)的技能培訓(xùn)、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐、***行醫(yī)四步階梯教學(xué)法，幫助住院醫(yī)師安全、穩(wěn)步地提升臨床技能。”

    住院醫(yī)師培訓(xùn)多體現(xiàn)在言傳身教上。藺晨在規(guī)范化培訓(xùn)的第一年，院長(zhǎng)趙玉沛教授親自帶領(lǐng)大家在病房查房。由于胰腺病人剛做完手術(shù)，體征及各項(xiàng)指標(biāo)需仔細(xì)觀察，以配合術(shù)后恢復(fù)與照料。藺晨匯報(bào)病人體征指標(biāo)時(shí)，竟發(fā)現(xiàn)趙玉沛將病人3天前的數(shù)據(jù)都脫口而出爛熟于心！藺晨當(dāng)時(shí)很震撼，在這樣的熏陶下，藺晨更加注意掌握病人的情況。有時(shí)她一天中會(huì)對(duì)病人進(jìn)行四五次查房，挨個(gè)逐床詢問(wèn)。如此頻繁的查房和詢問(wèn)次數(shù)，讓進(jìn)修醫(yī)生驚嘆。

    協(xié)和最讓人留戀的是老師的教學(xué)熱情和濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，老師不需要正襟危坐地授課，任何地方都可以答疑解惑、討論分享。消化內(nèi)科醫(yī)生鄭威揚(yáng)說(shuō)：“只要你愿意學(xué)，總有人肯教你。”深夜1點(diǎn)做完手術(shù)后，主治醫(yī)師趁熱打鐵帶見習(xí)醫(yī)生討論手術(shù)要點(diǎn)；高年資醫(yī)生借午飯時(shí)間“開小灶”,給住院醫(yī)師傳授經(jīng)驗(yàn)……藺晨印象特別深刻的是，在住院醫(yī)師培訓(xùn)的第一個(gè)月，主治醫(yī)師堅(jiān)持一份一份地看完病歷并認(rèn)真批注，指導(dǎo)修改病例，直到晚上11點(diǎn)才回家。在協(xié)和醫(yī)院，只要肯鉆、肯學(xué)，就有學(xué)不完的知識(shí)和技能。

    協(xié)和學(xué)術(shù)活動(dòng)常年保持在300次以上。藺晨經(jīng)常在餐廳宣傳欄上摘抄自己有興趣的醫(yī)學(xué)講座并前往聆聽，參與病歷評(píng)比，動(dòng)物手術(shù)模擬比賽、技能大賽，不斷地接觸臨床，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。

    大輪轉(zhuǎn)避免“管狀視野”

    ■設(shè)置準(zhǔn)入機(jī)制與退回機(jī)制，篩選掉態(tài)度不端正、混日子、走形式的住院醫(yī)師為了讓住院醫(yī)師打好廣博的基礎(chǔ)，有一個(gè)寬的專業(yè)技能基底，協(xié)和至今仍然保留大內(nèi)科、大外科的二級(jí)學(xué)科學(xué)系建制，協(xié)和的住院醫(yī)師要在二級(jí)學(xué)科所下屬的各三級(jí)學(xué)科進(jìn)行全面輪轉(zhuǎn)，打下扎實(shí)的臨床功底，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行跨科輪轉(zhuǎn)。通過(guò)這樣的培養(yǎng)，住院醫(yī)師具有全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)和整體的臨床思維，避免因過(guò)早專科化導(dǎo)致的“管狀視野”,避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，這既是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，也是人才培養(yǎng)的重要舉措。

    張路拿出一張排班表，內(nèi)科名下有消化、呼吸、血液等10余個(gè)亞?？?。培訓(xùn)期間，他在每個(gè)科室至少待兩個(gè)月。內(nèi)科疾病較別的科室更加復(fù)雜，并以老年患者居多，全科培訓(xùn)讓張路打破“?？漆t(yī)生只會(huì)診斷本科疾病”的局限。他家有多位醫(yī)生，遇到醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)，他是大家首先求助的對(duì)象，因?yàn)樗羌抑形ㄒ唤邮苓^(guò)全科培訓(xùn)的醫(yī)生。

    龍笑回憶起自己當(dāng)住院醫(yī)師值夜班的情景。最初的數(shù)個(gè)夜班，年資高的醫(yī)生陪她一起在值班室守到天亮。她說(shuō)：“當(dāng)時(shí)我以為他們工作忙，熬夜加班。當(dāng)我經(jīng)歷完那個(gè)階段后，才明白老師們是特意留下陪我，給我精神上的鼓勵(lì)。”

    對(duì)年輕醫(yī)生實(shí)施嚴(yán)格培養(yǎng)，與其說(shuō)是一種制度，不如說(shuō)是一種信念。在協(xié)和看來(lái)，不只是培養(yǎng)合格醫(yī)生，而是培養(yǎng)優(yōu)秀人才，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)精英。協(xié)和醫(yī)院設(shè)置了準(zhǔn)入機(jī)制與退回機(jī)制，篩選掉態(tài)度不端正、混日子、走形式的住院醫(yī)師。

    一項(xiàng)好的傳統(tǒng)和做法，難免受到時(shí)代背景和客觀條件的制約，比如，臨床醫(yī)學(xué)高度?？苹瘜?duì)培養(yǎng)全面思維人才的挑戰(zhàn)，醫(yī)患信任缺失的背景下如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任等，如何保護(hù)教師隊(duì)伍的教學(xué)熱情和積極性等。近年來(lái)，協(xié)和對(duì)現(xiàn)有的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系、教育管理制度、績(jī)效考核等進(jìn)行了一系列改革創(chuàng)新，就是為了給予好傳統(tǒng)一個(gè)重要支撐。

    “三基三嚴(yán)”是學(xué)習(xí)上重視基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，在工作中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求和嚴(yán)密的方法。這是協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)的精髓，也是協(xié)和的立院之本。“從去年起，醫(yī)院組織住院醫(yī)師的圖霸爭(zhēng)鋒賽、病歷匯報(bào)大賽，將交接班、床旁教學(xué)等日常工作情景融入到比賽中，極大地激發(fā)了青年住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情。”曾任內(nèi)科總住院醫(yī)師的鄭威揚(yáng)說(shuō)。

    延伸閱讀

    協(xié)和醫(yī)生成長(zhǎng)路徑

    1921年北京協(xié)和醫(yī)院建院之初，就按照美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的成功典范——約翰·霍普金斯模式，在中國(guó)率先建立與國(guó)際接軌的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。

    醫(yī)院堅(jiān)持統(tǒng)一的住院醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，即使在國(guó)外著名實(shí)驗(yàn)室做得很有成就的副教授，回到協(xié)和，想當(dāng)臨床醫(yī)生，仍要從收病人、寫病歷做起，補(bǔ)上住院醫(yī)師培訓(xùn)這一課。在協(xié)和近百年的發(fā)展史中，培養(yǎng)造就了以張孝騫、林巧稚、曾憲九、黃家駟為代表的醫(yī)學(xué)**和眾多中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍人物，并向全國(guó)輸送了大批精英人才，被譽(yù)為中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的圣殿和醫(yī)學(xué)**的搖籃。總結(jié)協(xié)和人才培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，其中最重要的一條就是建立并堅(jiān)持了住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。

    協(xié)和的大夫都是“熏”出來(lái)的。協(xié)和有著優(yōu)良的傳統(tǒng)，通過(guò)院史館、病歷展、出版醫(yī)學(xué)大家傳記等形式進(jìn)行傳統(tǒng)教育和實(shí)踐教育，讓青年醫(yī)師體悟協(xié)和“忠于科學(xué)的事業(yè)精神和忠于人民的奉獻(xiàn)精神”,時(shí)刻提醒年輕人“醫(yī)生為病人開出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛”.濃郁的學(xué)術(shù)氛圍、厚重的文化傳統(tǒng)、嚴(yán)格的制度要求、老師的言傳身教、全院的關(guān)心愛護(hù)，使住院醫(yī)師在協(xié)和這座熔爐里砥礪品質(zhì)迅速成長(zhǎng)。

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    協(xié)和這種魔鬼式培訓(xùn)確實(shí)有助于提高年輕醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力，但是，這種訓(xùn)練也讓醫(yī)生越來(lái)越“醫(yī)匠化”,而不是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。鼓勵(lì)對(duì)年輕醫(yī)生短期進(jìn)行訓(xùn)練，以提高臨床能力，但是對(duì)于象協(xié)和這種一流的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，我們的目標(biāo)不應(yīng)該僅僅是培養(yǎng)會(huì)看病的醫(yī)匠，更應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)學(xué)家！《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)文鼓勵(lì)臨床醫(yī)生的拼命行為，值得鼓勵(lì)，但對(duì)于協(xié)和這種醫(yī)院來(lái)說(shuō)，更應(yīng)該鼓勵(lì)如何培養(yǎng)出當(dāng)年的醫(yī)學(xué)**的！