Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷手術修補近年來有所改進，并取得了較好的治療效果。

    2007年澳洲婦科泌尿?qū)W組（Austrian Urogynecologic Working Group,AUB）編寫了產(chǎn)后Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷的處理指南，旨在對會陰裂傷的診斷、治療、隨訪提供決策上的幫助，并減少持續(xù)癥狀的風險。2011年AUB對指南進行了更新。具體處理流程參見圖1.

    目前國際上已廣泛接納的會陰裂傷分度為英國皇家婦產(chǎn)科學會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）以及國際尿失禁咨詢委員會（International Consultation on Incontinence,ICI）采納的會陰裂傷分度，具體分為：

    （1）I度一僅**上皮損傷。

    （2）II度一會陰肌肉損傷，但不包括**括約肌。

    （3）Ⅲ度一會陰損傷累及**括約肌復合體，但**直腸黏膜完整；lU a（<50%**外括約肌撕裂）；11Ib（≥50%**外括約肌撕裂）；IIIc一**內(nèi)括約肌和外括約肌均撕裂。

    （4）Ⅳ度：會陰損傷累及**括約肌復合體以及**直腸黏膜。

    圖1. Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷后的處理流程圖

    手術策略是本文的重點：

    （1）適當?shù)氖中g設施和麻醉方式。

    （2）麻醉下檢查：必要時窺鏡評估和**指診以評估是否還有其他分娩損傷并明確會陰裂傷的分度。

    （3）修補的順序是從內(nèi)到外：先修補宮頸和**上部的裂傷，再修補會**。

    （4）針對Ⅳ度會陰裂傷：修補直腸黏膜時使用3-0延遲可吸收線。

    （5）如果**內(nèi)括約肌裂傷的斷端可以識別，以3-0延遲可吸收線端-端間斷褥式縫合（參見圖2、3）。

    （6）查找**外括約肌的斷端并以Allis鉗夾。

    （7）**外括約肌損傷的對合方法包括端。端縫合以及全層重疊縫合（參見圖2、3）。選擇2-0的縫線褥式縫合。端一端縫合即是將裂傷的兩斷端點對點縫合沒有重疊；在**外括約肌完全撕裂的病例中，由外科醫(yī)師來權衡選擇進行全層重疊縫合還是端一端縫合方式。（證據(jù)等級：I b級，推薦級別：A級）。

    （8）分層修復會陰。確保延遲吸收線在會陰肌肉的重疊部分被包埋，否則，縫合端會遷移并造成產(chǎn)婦不適。

    （9）縫合后需要進行**檢查，目的是確認沒有遺漏其他的損傷，縫合線沒有被無意中插入直腸黏膜。如果發(fā)現(xiàn)直腸黏膜有線頭，為將**直腸瘺的風險降至最低，將線頭取出會更加安全。

    （10）詳細記錄手術操作過程。
 

    圖2. 全層重疊縫合和端端縫合
 

    圖3. 兩種縫合方法（全層重疊縫合和端端縫合）