5月上旬，北京市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)2014年醫(yī)政工作要點(diǎn)，要求進(jìn)一步推進(jìn)“醫(yī)療聯(lián)合體”建設(shè)。6月底前，該市六城區(qū)每個(gè)區(qū)都會(huì)有兩個(gè)醫(yī)聯(lián)體簽約運(yùn)行，郊區(qū)縣將至少有1個(gè)醫(yī)聯(lián)體簽約運(yùn)行。事實(shí)上，近年來(lái)，在全國(guó)不少大型城市，醫(yī)聯(lián)體這一醫(yī)改模式正在走進(jìn)越來(lái)越多百姓的生活。

    “在家門(mén)口就能看三甲醫(yī)院的醫(yī)生，是挺好的。缺憾是藥不全，朝陽(yáng)醫(yī)院的醫(yī)生開(kāi)的藥方，如果這兒沒(méi)藥，還得去朝陽(yáng)醫(yī)院。”5月10日上午，在朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員之一的八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一位家住附近的劉姓患者對(duì)記者表示。

    據(jù)了解，在北京的朝陽(yáng)區(qū)，就有朝陽(yáng)醫(yī)院、安貞醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、垂楊柳醫(yī)院為龍頭的四大醫(yī)療聯(lián)盟。而朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就是以北京朝陽(yáng)醫(yī)院為“盟主”的醫(yī)聯(lián)體的成員之一，朝陽(yáng)醫(yī)院的骨科和該服務(wù)中心的骨科對(duì)接。

    記者采訪了解到，在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過(guò)程中，由于體制等因素的限制，“盟主”踩油門(mén)后換高擋時(shí)，常常會(huì)遭遇掛不上擋的尷尬。人們不禁提出疑問(wèn)，“油離配合不好”的醫(yī)聯(lián)體能否走遠(yuǎn)？

    整合資源

    一些地方的就醫(yī)流向模型像個(gè)倒三角形，農(nóng)村人得了病直奔縣級(jí)或地級(jí)醫(yī)院，城里人得了病直奔三級(jí)大醫(yī)院，結(jié)果是大醫(yī)院里人滿為患，而基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心卻門(mén)前冷落。

    “其實(shí)，我們2012年11月就已經(jīng)啟動(dòng)這個(gè)事。雙向轉(zhuǎn)診去年就已經(jīng)轉(zhuǎn)下去700多人，我院的平均住院天數(shù)也由以前的9.2天下降為了目前的8.4天。”5月9日，北京朝陽(yáng)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦主任胡云嶺向記者介紹了醫(yī)聯(lián)體試行后的效果。

    去年11月，朝陽(yáng)醫(yī)院與另外3家醫(yī)院、3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的“朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”正式成立，聯(lián)盟內(nèi)的單位通過(guò)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等方式逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌利用。

    在全國(guó)范圍內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)早已開(kāi)始。2009年底，全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一的江蘇鎮(zhèn)江已經(jīng)率先成立了醫(yī)療集團(tuán)。在2013年1月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，原衛(wèi)計(jì)委部長(zhǎng)陳竺也提出：控制大型公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模擴(kuò)張，鼓勵(lì)探索醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式。這是原衛(wèi)計(jì)委首次明確鼓勵(lì)發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”.

    醫(yī)聯(lián)體其實(shí)是我國(guó)改變醫(yī)療資源配置不合理的產(chǎn)物。“我們一直在喊看病難，但社區(qū)醫(yī)院，甚至縣醫(yī)院等基層醫(yī)院看病難并不存在，相反資源閑置嚴(yán)重。”胡云嶺分析，目前的就醫(yī)流向模型像個(gè)倒三角形，農(nóng)村人得了病直奔縣級(jí)或地級(jí)醫(yī)院，城里人得了病直奔三級(jí)大醫(yī)院，結(jié)果是大醫(yī)院里人滿為患，看病排長(zhǎng)隊(duì)，而基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心卻門(mén)前冷落。

    實(shí)際上，這些涌向大醫(yī)院的人群中，有近70%的患者的疾病是可以就近通過(guò)社區(qū)醫(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一二級(jí)醫(yī)院治療的常見(jiàn)病和多發(fā)病，根本沒(méi)有必要大老遠(yuǎn)跑去三級(jí)大醫(yī)院就診。“原來(lái)我們的每天的門(mén)診量達(dá)到了1萬(wàn)多。但我們做過(guò)統(tǒng)計(jì)，其中不少是感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病病人以及康復(fù)治療的病人，還有30%左右的患者是來(lái)抓藥的，其實(shí)他們完全可以在社區(qū)醫(yī)院或藥店購(gòu)藥。”胡云嶺向記者介紹，“醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行后，這方面的患者確實(shí)少了許多。”

    互惠互利

    一方面，三甲醫(yī)院床位不夠，希望解決壓床病人較多的問(wèn)題，而基層醫(yī)院床位相對(duì)寬松，有條件接收康復(fù)治療的病人。另一方面，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，也可以提高醫(yī)療資源使用效率，提升基層醫(yī)院的醫(yī)術(shù)水平。

    “搞醫(yī)聯(lián)體對(duì)各成員方來(lái)說(shuō)是一件互惠互利的事。一方面，作為三甲醫(yī)院，我們床位不夠，希望解決壓床病人較多的問(wèn)題，提升服務(wù)水平，而基層醫(yī)院床位相對(duì)寬松，有條件接收康復(fù)治療的病人。另一方面，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，也可以提高醫(yī)療資源使用效率，提升基層醫(yī)院的醫(yī)術(shù)水平。”胡云嶺對(duì)記者說(shuō)。

    “現(xiàn)在我們給聯(lián)盟合作醫(yī)院提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，而且給他們檢查化驗(yàn)開(kāi)辟了綠色通道。聯(lián)盟合作醫(yī)院可以把診斷困難的X光片和心電圖上傳給我們，我們協(xié)助診斷。”胡云嶺介紹。

    與之伴隨的是成員單位的醫(yī)術(shù)水平也在提高。“以前社區(qū)醫(yī)院資源利用不足，現(xiàn)在也開(kāi)始加床了。以前很多病人一住就兩三年，而現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院周轉(zhuǎn)率也快了。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生也看到了痊愈的病人了，醫(yī)生也有學(xué)習(xí)的積極性了。”“我們的醫(yī)聯(lián)體的特色是，我們醫(yī)院的各個(gè)科室與成員單位醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)科室對(duì)接，讓對(duì)方強(qiáng)勢(shì)科室更強(qiáng)，形成自己的特色。例如，我們醫(yī)院的骨科就和八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的骨科對(duì)接；還派出了7位主任醫(yī)師去社區(qū)醫(yī)院擔(dān)任副主任，一方面可以起到提升其管理水平的作用，另一方面也可以進(jìn)行有針對(duì)性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。”胡云嶺介紹，通過(guò)這些舉措可以有效提升社區(qū)醫(yī)院的診療水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)，分級(jí)診療。

    體制障礙

    我國(guó)實(shí)行的公辦醫(yī)療服務(wù)體系，機(jī)構(gòu)有行政級(jí)別，人員編制也有行政級(jí)別，財(cái)政補(bǔ)助則是一級(jí)**一級(jí)財(cái)政，這從根子上決定了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體很難落地，除非由上級(jí)**主導(dǎo)。

    記者了解到，多年前一些地區(qū)已經(jīng)試行過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式，但最后卻以解體告終。“當(dāng)時(shí)主要是我們床位不夠用，想擴(kuò)建分院，當(dāng)時(shí)的醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)去了一家二級(jí)醫(yī)院當(dāng)院長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)錢(qián)也統(tǒng)起來(lái)了，但最后還是沒(méi)成。”提及10多年前搞過(guò)的醫(yī)聯(lián)體，胡云嶺對(duì)記者說(shuō)。“和以前不同，現(xiàn)在以北京朝陽(yáng)醫(yī)院為”盟主“的醫(yī)院聯(lián)盟，各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)上和法律主體上都是***的。來(lái)朝陽(yáng)醫(yī)院的病人看完病后得結(jié)賬，轉(zhuǎn)到下面的社區(qū)醫(yī)院做康復(fù)治療，也得重新辦理住院，最后也得結(jié)賬。”

    目前，這種松散型醫(yī)聯(lián)體模式在全國(guó)較為普遍，其模式主要是核心醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院提供專(zhuān)家和技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認(rèn)、轉(zhuǎn)診等，但在人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)***。

    可以說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行就是在既有體制空間內(nèi)的騰挪。記者了解到，我國(guó)實(shí)行的公辦醫(yī)療服務(wù)體系，機(jī)構(gòu)有行政級(jí)別，人員編制也有行政級(jí)別，財(cái)政補(bǔ)助則是一級(jí)**一級(jí)財(cái)政，這從根子上決定了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體很難落地，除非由上級(jí)**主導(dǎo)。“毋庸諱言，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)聯(lián)體改革在推進(jìn)過(guò)程中會(huì)面對(duì)著許多困難和問(wèn)題。比如，在管辦沒(méi)有分開(kāi)的情況下，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分屬不同級(jí)**或不同部門(mén)，所以大多數(shù)情況下這種整合只能是松散型的。”山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)系副主任曹永福也對(duì)記者表示。

    政策掣肘

    在目前的 “醫(yī)方—醫(yī)保—患方”的三方醫(yī)療體制下，通過(guò)醫(yī)保機(jī)制的主導(dǎo)作用完全可以促進(jìn)這項(xiàng)改革，但遺憾的是現(xiàn)行醫(yī)保政策的工具箱中并不能給醫(yī)聯(lián)體提供太多的可選工具。

    記者采訪中了解到，社保及醫(yī)保機(jī)制及政策障礙的存在給一些患者就診帶來(lái)了很大的不便。

    5月9日，記者在北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采訪時(shí)，骨折手術(shù)后正在那里做康復(fù)治療的患者楊阿姨向記者抱怨道：“被朝陽(yáng)醫(yī)院”攆“到這兒之后，我發(fā)現(xiàn)原來(lái)在朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)的溶血栓的藥不夠用了，血栓一直沒(méi)下去，但這里卻沒(méi)有這種藥，想去朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)藥，結(jié)果卻因?yàn)樯绫？ū粔涸谶@兒不能動(dòng)，否則在這產(chǎn)生的費(fèi)用就無(wú)法報(bào)銷(xiāo)了，但沒(méi)有社?？?，那邊人家不給開(kāi)藥。你說(shuō)多煩人哪。”

    而據(jù)胡云嶺證實(shí)，目前該市社區(qū)醫(yī)院的社保藥品目錄仍然不全，導(dǎo)致許多患者還是不愿去社區(qū)就診。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程會(huì)診目前仍然無(wú)法順暢實(shí)現(xiàn)，主要是因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體成員單位之間的信息平臺(tái)尚未統(tǒng)一。“醫(yī)聯(lián)體是好，但對(duì)接還是沒(méi)做到位。”心理很“受傷”的楊阿姨評(píng)價(jià)道。“旱的旱死，澇的澇死，這一結(jié)構(gòu)化矛盾在我國(guó)的醫(yī)療體系中根深蒂固。**也希望解決這一問(wèn)題，但也沒(méi)有更好的辦法，搞醫(yī)聯(lián)體是妥協(xié)的結(jié)果。目前，各地松散型的醫(yī)聯(lián)體占多數(shù)，能起的作用并不大，**抓的時(shí)候，能起一陣子作用，不抓了，可能很快就形同虛設(shè)。”醫(yī)改方案起草者之一，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展前景不太樂(lè)觀。

    醫(yī)保政策障礙就是一個(gè)大問(wèn)題。周子君分析指出，各地對(duì)大醫(yī)院實(shí)行的是醫(yī)?？傤~預(yù)付，一到年底，大醫(yī)院醫(yī)保不夠用了，就會(huì)傾向于不接收病人，而這時(shí)二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保額度可能還沒(méi)用完，就希望接收轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的病人。而更關(guān)鍵的是，如果這些醫(yī)保份額都分配給一些常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，對(duì)提高醫(yī)療資源的效率并無(wú)益處，也無(wú)益于整體醫(yī)療水平的提高。

    首診在社區(qū)以及雙向轉(zhuǎn)診也受到醫(yī)保政策的掣肘。“在目前的”醫(yī)方—醫(yī)保—患方“的三方醫(yī)療體制下，通過(guò)醫(yī)保機(jī)制的主導(dǎo)作用完全可以促進(jìn)這項(xiàng)改革，但遺憾的是現(xiàn)行醫(yī)保政策的工具箱中并不能給醫(yī)聯(lián)體提供太多的可選工具。”周子君說(shuō)。“確實(shí)如此，我們醫(yī)院的醫(yī)保是總額預(yù)付，而社區(qū)醫(yī)院則是醫(yī)?？傤~控制，這就相當(dāng)于兩頭堵，給雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施制造了障礙。尤其是到了年底，聯(lián)盟合作社區(qū)醫(yī)院有的醫(yī)?？傤~用完了，就沒(méi)法再接收病人了，否則要受處罰。”胡云嶺呼吁，調(diào)整社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保政策，以保障雙向轉(zhuǎn)診的順暢實(shí)施。

    外埠醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體則要面臨更多醫(yī)保政策上的障礙。5月5日，河北燕達(dá)國(guó)際醫(yī)院加入朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟。“燕達(dá)醫(yī)院是民營(yíng)醫(yī)院，又地處河北，我們的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵更豐富了，但現(xiàn)在困擾我們的不是地理和路途的問(wèn)題，而是醫(yī)保的問(wèn)題。燕達(dá)醫(yī)院地處河北燕郊，雖然當(dāng)?shù)刈〉暮芏喽际潜本┤?，但受醫(yī)保的限制，這些北京人大多沒(méi)法去燕達(dá)醫(yī)院看病，除非自費(fèi)。”胡云嶺介紹。“有總比沒(méi)有強(qiáng)，有了醫(yī)聯(lián)體，最起碼能建立一個(gè)大醫(yī)院與小醫(yī)院之間的會(huì)診機(jī)制，這對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)肯定也是有好處的。”周子君對(duì)記者說(shuō)。

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