神分裂癥前驅(qū)期的識別及其干預(yù)越來越引起重視。在前驅(qū)期，一般就已出現(xiàn)功能下降并有感知、思維、言語和行為等精神癥狀，有學(xué)者將這一階段的表現(xiàn)稱為精神病風(fēng)險綜合征或精神病超高危。DSM-5已將輕微精神病綜合征列入附錄，建議進一步研究。我們就當前精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)的研究和主要爭論焦點進行綜述。

    一、診斷標準和工具

    對精神病風(fēng)險綜合征的診斷一直爭議不斷，其焦點就是對此階段出現(xiàn)了前驅(qū)期的精神癥狀，但尚不符合現(xiàn)行的精神病主要是精神分裂癥診斷標準，是否診斷和干預(yù)。支持方認為這部分人群屬于精神病風(fēng)險綜合征，轉(zhuǎn)化為精神分裂癥的風(fēng)險很高，早診斷和干預(yù)可降低精神病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，縮短精神病未治療期，改善預(yù)后。反對方認為精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險并不像支持方說的那樣高，在前驅(qū)期就進行診斷會造成精神分裂癥診斷擴大化，加重病恥感，干預(yù)也存在倫理問題。要澄清這些問題，首先要明確這部分人群的精神病轉(zhuǎn)化率有多高，是否有必要干預(yù)和干預(yù)是否有效。而進行上述研究則需要通用的、可靠的精神病風(fēng)險綜合征的識別工具或診斷標準。目前有幾個比較著名的診斷標準：澳大利亞的個人與危機評估制定的危險精神狀態(tài)綜合評價；美國的危險因素識別、管理和教育制定的前驅(qū)癥狀定試問卷以及德國等學(xué)者制定的標準。這些工具不全相同，但診斷都需要存在至少1項陽性癥狀。

    以應(yīng)用較為廣泛的SIPS為例，符合下列之一者可診斷為精神病風(fēng)險綜合征：（1）輕微精神病性癥狀綜合征：精神癥狀在最近1個月內(nèi)每周至少出現(xiàn)1次，過去1年內(nèi)出現(xiàn)或惡化；（2）短暫間歇精神病性癥狀綜合征：癥狀有強烈的精神病性，癥狀出現(xiàn)在最近3個月內(nèi)，發(fā)作頻率為止少每月1次、每次持續(xù)數(shù)分鐘；（3）遺傳風(fēng)險和功能衰退綜合征：有分裂型人格障礙或其一級親屬有精神病性障礙，近12個月年功能下降30%,持續(xù)至少1個月。采用上述標準的精神病風(fēng)險綜合征，1年內(nèi)出現(xiàn)首次精神病發(fā)作比例約為10%—50%,平均約36. 7%,說明這些工具可以部分預(yù)測精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險。應(yīng)用上述工具進行診斷評估的對象主要來源于心理咨詢機構(gòu)或早期干預(yù)中心尋求幫助的青少年。由于這部分人群受到精神癥狀的困擾、功能受損，需要得到專業(yè)的幫助，所以支持者認為對他們進行精神病綜合征診斷與干預(yù)是合理的。

    二、干預(yù)的目標

    對精神病風(fēng)險綜合征進行干預(yù)應(yīng)歸于一級預(yù)防，可以達到3個目的：第一，通過干預(yù)癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵階段來預(yù)防疾病的發(fā)生，這個關(guān)鍵階段就是青少年期。第二，通過改善輕微或閾下精神病延緩精神病首次發(fā)作，改善預(yù)后；精神病風(fēng)險綜合征患者可能已經(jīng)存在腦功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化、有前驅(qū)期癥狀、認知和社會功能下降，若給予有效的干預(yù)治療可以延緩異常病理生理過程，糾正心理功能缺陷。第三，接受干預(yù)的精神病風(fēng)險綜合征，疾病發(fā)作后可以及時被識別和治療，治療的依從性和療效會更好，康復(fù)更快。持不同意見的學(xué)者認為，盡管有證據(jù)證實似乎受干預(yù)者的發(fā)病推遲，但是還沒有足夠的證據(jù)表明干預(yù)能阻斷導(dǎo)致慢性化的神經(jīng)生物學(xué)過程。

    對干預(yù)效果的探討目前主要為臨床結(jié)局指標，缺乏對神經(jīng)病理過程的評估。這些指標主要包括：精神病轉(zhuǎn)化率、癥狀改善程度、認知與社會功能改善等。結(jié)局指標因干預(yù)和隨訪時間而異，長期干預(yù)（≥6個月）多以降低精神病轉(zhuǎn)化率為目標，短期干預(yù)（<6個月）重點關(guān)注癥狀及功能變化。界定精神病轉(zhuǎn)化的基本原則是要求癥狀達到精神病水平，且持續(xù)一定時間。美國PRIME研究規(guī)定，如果癥狀達到精神病水平，且已經(jīng)發(fā)生了1個月，每周平均至少有4d發(fā)生，每天發(fā)生至少1h就認為已經(jīng)轉(zhuǎn)化為精神病；另一種是要求符合精神疾病診斷標準中某一疾病的診斷標準，如達到了精神分裂癥的診斷標準。

    三、干預(yù)效果

    對精神病風(fēng)險綜合征的干預(yù)研究尚在起步階段，研究難度太、研究的樣本量小、而且隨機對照研究較少。目前研究的干預(yù)方法包括抗精神病藥、新型抗抑郁藥、營養(yǎng)補充劑及心理干預(yù)。

    1、抗精神病藥：這些藥物包括利培酮、奧氮平、氨磺必利和阿立哌唑等。PACE的研究顯示，利培酮（1-2 mg/d）干預(yù)6個月精神病轉(zhuǎn)化率（9.7%）顯著低于對照組，但繼續(xù)隨訪6個月則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PRIME研究小組對60例  精神病風(fēng)險綜合征患者給予奧氮平（5-15 mg/d）或安慰劑干預(yù)6個月并隨訪1年，結(jié)果顯示，奧氮平具有降低精神病轉(zhuǎn)化的趨勢，改善精神癥狀方面優(yōu)于安慰劑。另一項隨機對照研究顯示，氨磺必利結(jié)合心理干預(yù)在改善癥狀與功能方面優(yōu)于單用心理干預(yù)。上述研究同時發(fā)現(xiàn)藥物的一些不良反應(yīng)，如，奧氮平的體質(zhì)量增加和氨磺必利的泌乳素水平升高等。

    2、新型抗抑郁藥：超過50%的精神病風(fēng)險綜合征有抑郁與焦慮癥狀。目前僅有幾項有關(guān)新型抗抑郁藥干預(yù)的非隨機對照研究。美國的一項研究顯示，抗抑郁藥（5-HT再攝取抑制劑、安非他酮和文拉法辛）用于精神病風(fēng)險綜合征依從性優(yōu)于抗精神病藥，且2年的轉(zhuǎn)化率（0/20）低于抗精神病藥（12/28），但是該研究缺乏基線數(shù)據(jù)比較。另一項在英國進行的非隨機研究也顯示，抗抑郁藥干預(yù)2年的轉(zhuǎn)化率（1/13）低于抗精神病藥（10/35）。

    3、營養(yǎng)補充劑：用于精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)的營養(yǎng)補充劑包括ω-3脂肪酸和甘氨酸。一項包含81例樣本的隨機對照研究顯示，ω-3脂肪酸（1.2g/d）治療12周并隨訪1年精神病轉(zhuǎn)化率（2/41）顯著低于安慰劑（11/40），臨床癥狀與功能改善也優(yōu)于安慰劑。僅有的一項開放、單組研究顯示，甘氨酸具有改善臨床癥狀的趨勢。

    4、心理干預(yù)：藥物干預(yù)存在倫理爭議，心理干預(yù)日益受到重視，包括認知行為治療、基于需要的干預(yù)（needs-based intervention）、強化治療、家庭干預(yù)等。多項隨機對照研究顯示，認知行為治療可以改善精神病風(fēng)險綜合征的陽性癥狀，降低精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險。但最近發(fā)表的1項包含288例樣本的多中心隨機對照研究并不支持此結(jié)果。

    為了更好地理解上述各種研究的結(jié)果，Preti和Cella對各種干預(yù)方法的隨機對照研究進行了薈萃分析。共納入5項研究、325例樣本，包括抗精神病藥（奧氮平和利培酮）2項，ω—3脂肪酸1項，認知行為治療和強化社區(qū)干預(yù)各1項。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組1年精神病轉(zhuǎn)化率分別為11.0010和31.60'/0（相對危險度為0.36）；3年精神病轉(zhuǎn)化率分別為25.8%和42.0%（相對危險度為0.64），提示對精神病風(fēng)險綜合征的早期干預(yù)有一定效果。

    四、權(quán)衡干預(yù)的效益與風(fēng)險

    當前對精神病風(fēng)險綜合征是否干預(yù)還有很大爭議，原因首先是對風(fēng)險綜合征能否被定義為疾病的爭議。因為符合這一診斷的也只有一部分人會真正發(fā)展為精神病。而對于被診斷為假陽性的個體，他們不僅被無辜地冠以“有病者”,還要接受不必要的治療。干預(yù)的風(fēng)險包括：第一，干預(yù)藥物的不良反應(yīng)，抗精神病藥帶來的體質(zhì)量增加、錐體外系等不良反應(yīng)會影響**預(yù)個體的生活質(zhì)量，特別是對于假陽性個體，藥物干預(yù)有害無利；心理干預(yù)則需要大量的時間，專業(yè)性強，不便普及，技術(shù)也不成熟。第二，精神病風(fēng)險標簽給**預(yù)個體帶來病恥感、擔心與焦慮。因為風(fēng)險綜合征的假陽性個體并不會發(fā)病，但是干預(yù)者無法分辨哪些是假陽性，而不干預(yù)則會有“假假陽性”個體。但如果試圖降低診斷的假陽性率，其診斷敏感度又會下降，又會漏掉許多應(yīng)當干預(yù)的個體。

    支持者則更多關(guān)注于風(fēng)險綜合征的真陽性個體接受干預(yù)后可能帶來的益處。他們認為，當前的診斷工具已經(jīng)能夠比較好地識別精神病風(fēng)險綜合征，忽略高風(fēng)險者的發(fā)作風(fēng)險、沒有給予預(yù)防性治療將導(dǎo)致風(fēng)險綜合征過早地轉(zhuǎn)化為精神病。盡管當前干預(yù)效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不特別充分，但已經(jīng)有些證據(jù)表明干預(yù)可以改善癥狀和功能、降低精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險，而且干預(yù)是安全的。國際上不少學(xué)者贊同對精神病綜合征進行干預(yù)，甚至有學(xué)者提出要將精神病風(fēng)險綜合征作為真正的精神障礙來治療。多數(shù)學(xué)者認為需要對于預(yù)進行更深入的研究，提高診斷識別的可靠性，進一步評估干預(yù)對癥狀改善、精神病轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)病理過程的影響。

    當前，有關(guān)精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)還在探索中，投有形成臨床共識或指南。美國精神病學(xué)協(xié)會1994年制定的精神障礙實踐指南對風(fēng)險綜合征的干預(yù)有一定的借鑒意義：“對于那些符合前驅(qū)期癥狀標準、在不久的將來會處于精神病風(fēng)險中的人，推薦對他們進行仔細的評估和頻繁的監(jiān)控，直至癥狀自然緩解、或進展為精神分裂癥、或進展為另一個可診斷和治療的精神障礙”.有學(xué)者提出精神病風(fēng)險綜合征藥物與心理干預(yù)的選擇原則：基于藥物與心理干預(yù)的作用不同，可以分階段加以實施。藥物可能對高風(fēng)險綜合征（處于前驅(qū)期后期，即將發(fā)病的個體）比較有優(yōu)勢，因為這時期精神癥狀多，更可能發(fā)展為精神疾病，在這一時期患者更容易接受藥物治療。心理干預(yù)可能適合處于前驅(qū)期前期、精神癥狀少的低風(fēng)險綜合征，著重應(yīng)激處理、應(yīng)付方式的學(xué)習(xí)和改善功能為目標。

    五、小結(jié)

    目前，對于精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)已經(jīng)有一些初步研究結(jié)果。但我們應(yīng)當認識到，僅憑前驅(qū)癥狀并不能很好地預(yù)測將來是否患精神分裂癥，接受過早干預(yù)者可能后來被證實并不是精神分裂癥。當前對精神病風(fēng)險綜合征干預(yù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不十分充分，需要進一步研究干預(yù)的效益與風(fēng)險。在沒有足夠的證據(jù)或沒有形成臨床共識之前，不推薦用于一般臨床實踐。在臨床工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)當評估求助者的患病風(fēng)險，權(quán)衡干預(yù)的利弊。不管是否干預(yù)，仔細的評估和定期的隨訪都是必要的。在腫瘤、腦卒中等疾病的早期干預(yù)經(jīng)驗或許有助于精神病風(fēng)險綜合征的干預(yù)。