賁門失弛緩癥的治療目前多以緩解癥狀為主，傳統(tǒng)的一線治療方法球囊擴(kuò)張術(shù)逐漸受到腹腔鏡Heller手術(shù)的挑戰(zhàn)，Boeckxstaens等人研究發(fā)現(xiàn)，被人們火熱推崇的腹腔鏡Heller手術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)一樣安全和有效，這一研究結(jié)果發(fā)表于NEJM上。

    賁門失弛緩癥是一種少見的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，目前多認(rèn)為與食管壁內(nèi)抑制性神經(jīng)元變性有關(guān)。隨著抑制性神經(jīng)元作用的減少，控制食管通向胃內(nèi)的食管下括約肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)，就像一條繩子收縮綁住了胃的開口，從而出現(xiàn)液體和固體食物均吞咽困難、胃內(nèi)壓力升高導(dǎo)致的反流以及由于食管異常運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的胸痛等癥狀。

    如何來幫助胃解除這條繩子困擾呢？人們首先想到了恢復(fù)繩子的正常功能，但是目前沒有什么辦法能逆轉(zhuǎn)食管壁內(nèi)神經(jīng)元變性，因此試圖重建食管下括約肌的正常松弛收縮功能無法實(shí)現(xiàn)。人們把目標(biāo)轉(zhuǎn)移到了如何來松弛這條收縮了的繩子，基于這一目標(biāo)，人們首先嘗試平滑肌松弛藥物來治療該病，臨床使用中發(fā)現(xiàn)它的療效不穩(wěn)定、副反應(yīng)較多、容易耐受；后來，人們開始用內(nèi)鏡下注射肉毒素來抑制食管興奮性神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，從而松弛食管管下括約肌，臨床使用發(fā)現(xiàn)約2/3的患者報(bào)告癥狀有明顯改善，但大多數(shù)患者在6個(gè)月之內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，并且反復(fù)注射也會(huì)產(chǎn)生耐受。就這樣曲曲折折經(jīng)歷了數(shù)次的嘗試之后，人們果斷提出了直接切斷這條繩子的想法，這就是機(jī)械治療。

    目前使用最廣的機(jī)械治療是球囊擴(kuò)張術(shù)和括約肌切除術(shù)。球囊擴(kuò)張術(shù)是將一個(gè)寬大直徑的球囊放置到食管下括約肌，通過突然膨脹球囊加壓導(dǎo)致括約肌撕裂，臨床使用發(fā)現(xiàn)該技術(shù)有效率達(dá)70-80%；括約肌切除術(shù)是Heller于1913年提出的，通過切除括約肌纖維來減弱括約肌的作用，達(dá)到降低壓力的目的。傳統(tǒng)Heller手術(shù)需開胸或者開腹，創(chuàng)傷大，易并發(fā)胃食管反流，近年來多采用腹腔鏡下Heller手術(shù)聯(lián)合抗反流治療，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)腹腔鏡Heller術(shù)具有很高的短期成功率，尤其是來自國(guó)外11個(gè)單中心系列研究報(bào)道的成功率達(dá)到100%，點(diǎn)燃了人們對(duì)于該技術(shù)的極大熱情。然而靜下心來思考，事實(shí)上目前還欠缺對(duì)于球囊擴(kuò)張術(shù)和腹腔鏡Heller手術(shù)的安全性和有效性方面的對(duì)比研究。

    來自Boeckxstaens等人的這篇題為“Pneumatic Dilationversus Laparoscopic Heller's Myotomy for Idiopathic Achalasia”論文，雪中送炭，為我們報(bào)道了一個(gè)歐洲多中心隨機(jī)化臨床試驗(yàn)來比較球囊擴(kuò)張術(shù)和腹腔鏡Heller術(shù)聯(lián)合抗反流這兩種治療方法。研究在201名確診了賁門失弛緩癥的患者中進(jìn)行，隨機(jī)分兩組后分別用這兩種方法治療，使用Eckardt評(píng)分表來評(píng)價(jià)患者癥狀的改善，隨訪43個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組之間的成功率并沒有顯著差異（球囊擴(kuò)張術(shù)組第一年第二年分別為90%、86%，腹腔鏡Heller術(shù)組第一年第二年分別為93%、90%），并發(fā)癥球囊擴(kuò)張術(shù)組有4%的食管穿孔，腹腔鏡Heller術(shù)組有12%的黏膜撕裂。

    這一出色完成的隨機(jī)試驗(yàn)初步證明球囊擴(kuò)張術(shù)和腹腔鏡Heller術(shù)在切斷這條繩子上平分秋色，至少在術(shù)后的最初幾年是一樣安全和有效的。然而，對(duì)于這一研究，我們?nèi)钥梢詮闹姓页鲆恍┎蛔?，首先，球囊擴(kuò)張術(shù)組的病人治療過程總共歷時(shí)2年以上，而腹腔鏡Heller術(shù)組完成早于球囊擴(kuò)張術(shù)，這樣是不是意味著前者的病人在隨訪的這43個(gè)月里恢復(fù)期要短于后者，可能會(huì)削弱兩組之間的可比性；其次對(duì)于兩組之間并發(fā)癥的比較，還需要進(jìn)一步的探討，比如腹腔鏡Heller手術(shù)時(shí)12%的黏膜撕裂在術(shù)中是及時(shí)治療的，因此對(duì)于病人的預(yù)后就沒有影響，而球囊擴(kuò)張術(shù)中食管穿孔需要及時(shí)開腹修補(bǔ)，這樣會(huì)影響病人的預(yù)后。最后，由于隨訪時(shí)間僅僅43個(gè)月，兩組的效果隨著時(shí)間的增加都很逐漸降低，因此，球囊擴(kuò)張術(shù)和腹腔鏡Heller術(shù)兩者之間的PK才剛剛開始，孰優(yōu)孰劣，時(shí)間是我們最好的裁判。

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