《ASCO2013：癌癥患者的中央靜脈導管護理》內容預覽

    基于證據制定的這項關于中心靜脈導管的導管類型、插管部位和處置的指南，旨在預防和管理導管相關性感染和血栓形成，與2013年3月4日發(fā)表于JCO雜志。

    最終推薦規(guī)范扼要摘錄如下：

    推薦規(guī)范：由于缺乏充分證據，尚不能對CVC 類型及植入部位方面作出推薦；應避免進行經股靜脈插管。應由業(yè)務熟練人員進行CVC置管，推薦使用CVC臨床護理包。使用短期CVC,尤其在高?；颊呷后w使用時，推薦使用抗菌劑/防腐劑浸漬及/或肝素浸漬CVC,以減少導管相關感染風險；此方面尚需更多研究。置管前不推薦使用預防性抗生素全身用藥。由于缺乏充分數據，在推薦或反對使用常規(guī)抗生素灌洗/封閉治療方面，尚無充分數據支持；此方面尚需更多研究。在開始抗生素治療前，應獲取相關培養(yǎng)物樣本。如出現某些致命性感染事件時，需立即將導管取出，但多數情況下，在保留CVC的同時，可通過抗生素治療予以解決。推薦使用生理鹽水進行CVC常規(guī)灌洗。盡管在出現導管堵塞時，推薦使用組織纖溶酶原激活劑（t-PA） 進行疏通，但不推薦預防使用華法林或低分子量肝素。在不需導管或經影像學證實，即使經過抗凝治療后仍出現血栓的情況下，建議取出CVC.

    臨床問題1. 對于癌癥患者，導管類型、植入部位或植入部位是否影響并發(fā)癥發(fā)病率？

    推薦規(guī)范：

    1.由于缺乏充分證據，尚不能推薦出一種針對所有癌癥患者的常規(guī)CVC類型；導管選擇需考慮期望使用時長、化療方案及患者對治療的耐受能力；推薦在控制患者病情時使用必需的最低導管管腔數；此類問題需與患者進行探討。

    2. 由于缺乏充分證據，尚不能針對所有癌癥患者的隧道式CVC植入部位或方法（左側或右側）做出推薦；應考慮到導管植入部位對患者個體帶來的風險及獲益（舒適性、安全性、無菌維持性）；編纂委員會建議，由于可增加感染風險，并考慮到血栓風險，除非在某些緊急情況下，應避免股靜脈植入導管。

    3. 對癌癥患者進行的多數CVC植入術可以擇期進行手術；盡管推薦由影像引導的CVC植入（如超聲引導、熒光透視），但經常進行經典方式置管（如鎖骨下或頸內靜脈）的業(yè)務熟練人員可取得較高的成功率以及較低的急性和/或慢性并發(fā)癥發(fā)病率。

    臨床問題：2.導管相關感染的有效預防措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 推薦在置管及所有CVC維護過程中使用CVC臨床護理包（包括手部衛(wèi)生、最嚴格的隔離措施、植入導管過程中使用洗必泰進行皮膚消毒、最佳置管部位選擇及評價CVC必要性）以防止發(fā)生感染；尚無證據表明，特定敷料方式或頻繁更換IV導管及/或更換敷料可降低感染風險；由于存在促進真菌感染及產生抗生素抗性的可能，不推薦植入部位使用局部抗生素軟膏或霜劑；與在新血管部位重新植入相比，定期更換CVC導絲與較大的感染風險有關；因此除非導入選擇受限，不建議定期更換導絲。

    2. 使用短期CVC,尤其對于骨髓移植受體或白血病患者等高危患者群體，推薦使用抗生素/防腐劑浸漬或涂層的CVC（CH-SS或米諾環(huán)素/利福平）及/或肝素浸漬的導管，以降低導管相關感染風險；然而，在常規(guī)使用時，應對其相對獲益及開支增加進行仔細斟酌。

    3. 在長期CVC植入前，不推薦預防使用全身性抗生素（IV或口服）。

    4. 為防止發(fā)生導管相關的血液感染或血栓，在通過生理鹽水及預防性肝素進行灌洗的相對價值方面，相關數據彼此矛盾；在推薦或不推薦常規(guī)使用抗生素灌洗/抗生素封閉治療方面，尚無充分數據支持。

    臨床問題：3. 控制導管相關感染的有效治療措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    進行抗生素治療前，應獲取導管處血液培養(yǎng)物，在必要時應獲取入口-出口部位或隧道部位軟組織處血液培養(yǎng)物；盡管從臨床角度隧道或切口部位感染常需取出導管，但多數出口或入口部位感染可通過適當的抗生素治療予以成功處理，而無需取出導管；一旦病原體得到鑒定，并且抗生素敏感度得到確認，應對抗生素藥物進行優(yōu)化

    臨床問題：4.導管相關血栓的有效預防措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 尚未證實，全身性抗凝治療（華法林、LMWH、UFH）可減少導管相關血栓的發(fā)生率；因此不推薦使用CVC的癌癥患者通過抗凝劑進行常規(guī)預防；推薦通過生理鹽水對CVC進行常規(guī)灌洗，以防止纖維蛋白形成。

    2. 由于缺乏充分數據，尚不能對常規(guī)使用尿激酶（未在美國上市）及/或其他溶栓劑防止導管阻塞作出推薦。

    臨床問題：5. 控制導管堵塞的有效治療方法有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 推薦滴注2-mg t-PA,以恢復導管暢通并保持導管功能。

    2. 盡管在影像學結果證實出現血栓，且纖維蛋白溶解療法無效或纖維蛋白溶解療法或抗凝療法為禁忌療法的情況下，可嘗試在CVC保持原位的前提下清除血栓，但本指南仍推薦取出導管；延長CVC的非必要留置時間可造成血栓及纖維化相關嚴重后果；對于全身性CVC血栓，推薦進行3至6個月的LMWH抗凝治療，或在LMWH治療后繼續(xù)進行華法林（INR, 2.0至3.0）治療，其治療時間根據患者個體的臨床問題而定。

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