【DOC】神經(jīng)內(nèi)科主任查房集錄-查房必備資料 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：Cherish_life
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上傳日期：2012-10-28 23:59:16

【doc】神經(jīng)內(nèi)科主任查房集錄 肌力巧記：0癱1抽2動(dòng)3抬4抗5正常。 年輕人腦梗死，要注意腦血管畸形的可能，例如遺傳性腦血管淀粉樣變，腦血管畸形，腦血管肌纖維發(fā)育不良。要注重血管方面的檢查。 神經(jīng)內(nèi)科很多病沒(méi)有確切的治療效果，但如診斷不清時(shí)，應(yīng)該將可治的病排在前面，萬(wàn)分之一的可能進(jìn)萬(wàn)分的力量。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是神經(jīng)科醫(yī)生最不愿意告訴患者的疾病，但是如果確診，坦白告訴比隱瞞更加有益。失去信任會(huì)加速病情的進(jìn)展。 患者老年男性，主訴頭痛，頭痛劇烈伴有面色蒼白，行顱腦CT：未見(jiàn)明顯異常，留觀(guān)十幾分鐘后，突發(fā)意識(shí)障礙，間停呼吸，積極搶救后，生命得救，最后診斷：煙霧病；蛛網(wǎng)膜下腔出血。劇烈頭痛是腦血管病的先兆，一點(diǎn)不假！ 腦脊液檢查----1 蛛網(wǎng)膜下腔出血：三管腦脊液中是均勻一致的洗肉水顏色，如果只有第 一管顏色是紅色，只能說(shuō)明穿刺中有損傷2 腦脊液中蛋白增高：穿刺中損傷，紅細(xì)胞漏出可以導(dǎo)致腦脊液蛋白增高，一般500個(gè)紅細(xì)胞可以增加10mg的蛋白。3 腦脊液中白細(xì)胞增多：也可以是穿刺出血造成的白細(xì)胞數(shù)目增多，一般500個(gè)紅細(xì)胞漏出會(huì)有1個(gè)白細(xì)胞漏出。 靜脈性腦血栓的臨床表現(xiàn):輕微的靜脈性腦血栓當(dāng)靜脈內(nèi)血栓還沒(méi)有影響腦的靜脈回流時(shí),病人可以沒(méi)有任何臨床癥狀;影響腦的靜脈回流時(shí),病人主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓或短期內(nèi)出現(xiàn)腦積水的臨床征;當(dāng)嚴(yán)重影響腦的靜脈回流時(shí),病人于3-5天內(nèi)出現(xiàn)腦埂死或出現(xiàn)急劇的顱內(nèi)高壓致病人極短的時(shí)間內(nèi)死亡. 有心衰同時(shí)又需降顱壓的患者，可以將速尿加甘露醇中微泵輸，可解決甘露醇需快速輸入才能起效，但顧忌心功能的兩難境地；半身感覺(jué)缺失常提示丘腦的嚴(yán)重病變，而完全的半身感覺(jué)缺失通常見(jiàn)于功能性障礙，兩者可通過(guò)在前額或胸骨兩側(cè)各放置一個(gè)音叉來(lái)鑒別，功能性疾病患者感覺(jué)在病變側(cè)顫動(dòng)減弱，這在解剖學(xué)上不會(huì)出現(xiàn)，同樣的道理，完全中線(xiàn)分布的淺感覺(jué)障礙也見(jiàn)于詐病或功能性患者 教授對(duì)格林巴利綜合征癥狀的概括：運(yùn)動(dòng)大于感覺(jué)，近端大于（重于）遠(yuǎn)端，主觀(guān)大于客觀(guān)（感覺(jué)），蛋白細(xì)胞分離，Lasegue征+ 對(duì)于SAH的患者在出血后的10到14天很容易再次出血。腦出血在最初的6小時(shí)，如無(wú)發(fā)生腦疝，最好不用甘露醇 以防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大 醒狀昏迷不伴有病理征陽(yáng)性，這是和去皮層狀態(tài)鑒別的主要點(diǎn)。相關(guān)資料上說(shuō)的是醒狀昏迷包括去皮層狀態(tài)和無(wú)動(dòng)性緘默癥,與以上觀(guān)點(diǎn)沖突 重癥肌無(wú)力診斷要點(diǎn)：三大臨床特征：1、肌無(wú)力不對(duì)稱(chēng)性，2、肌無(wú)力的波動(dòng)性，3、不符合神經(jīng)支配三大確認(rèn)試驗(yàn)：1、疲勞試驗(yàn)，2、新斯的明試驗(yàn)，3、抗膽堿酯酶口服試驗(yàn)曾經(jīng)有一病人主訴單個(gè)左上肢無(wú)力，查體無(wú)任何體征，波動(dòng)不典型，最后兩次門(mén)診都考慮HY，最后當(dāng)然做胸CT時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大縱隔占位，考慮MG可能，給吡啶斯的明癥狀明顯改善——教順1又一患者，延髓麻痹，反復(fù)門(mén)診就診，考慮MG可能，給以新斯的明試驗(yàn)好轉(zhuǎn)不明顯，給以吡啶斯的明一周?chē)谄鋸?fù)診，果然癥狀明顯好轉(zhuǎn)——教順2 如果用甘露醇與地塞米松配伍，要注意配液方法，正確的做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，可以給患者輸注，倘若液體中析出結(jié)晶，則不可使用。由于當(dāng)?shù)厝姿蓜┝枯^大、在甘露醇中濃度較大時(shí)容易析出結(jié)晶，會(huì)對(duì)患者造成一定的危險(xiǎn)，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。 經(jīng)常聽(tīng)教授查房強(qiáng)調(diào)的兩句話(huà)是：1 可治性疾病和非可治性疾病時(shí)，應(yīng)該首先考慮可治性疾病。神經(jīng)內(nèi)科有很多類(lèi)似“癌癥”的疾病，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，多系統(tǒng)萎縮等神經(jīng)變性疾病，不要輕易下，要盡量排除其他疾病。2 當(dāng)臨床的病史和體征與輔助檢查有沖突時(shí)，要以第一手臨床資料為準(zhǔn)。這非常強(qiáng)調(diào)臨床資料，特別是第一手，要獲得準(zhǔn)確的資料，與我們平時(shí)的功夫是分不開(kāi)的，牢固且廣泛的知識(shí)，扎實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。且檢查技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)時(shí)，我們更多的依靠檢查，忽略了前者，只要檢查不支持，就否認(rèn)診斷，其實(shí)這是極端錯(cuò)誤的。任何檢查都代替不了病史和體查。 以前進(jìn)修的時(shí)候，老教授查房時(shí)說(shuō)重癥肌無(wú)力的呼吸功能儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)，有一些簡(jiǎn)單易行的方法，覺(jué)得不錯(cuò)，可以貢獻(xiàn)出來(lái)和大家一起共享：1，囑病人一口氣數(shù)數(shù)，正常人一口氣數(shù)30以上很輕松，而MG有潛在危象的患者多數(shù)不過(guò)此數(shù)字，而且音量越來(lái)越??；2，將手掌立于患者腹部，施加一定壓力，囑患者咳嗽，正常人先是肚子癟下去，而MG患者肚子是鼓出來(lái)的，這叫矛盾運(yùn)動(dòng)，多提示患者存在一定換氣功能障礙，床邊最好備用氣切包和人工氣囊。哈哈，當(dāng)然，現(xiàn)在醫(yī)院條件好啦，血氧飽和度監(jiān)測(cè)和肺功能測(cè)定都可以做，但對(duì)于一些條件簡(jiǎn)陋的低級(jí)別醫(yī)院，竊認(rèn)為此方法值得了解 出過(guò)腦出血，寧可病人翻，不可病人安（老年人慎用鎮(zhèn)靜劑，尤其是安定，不但可引起呼吸抑制，而且有時(shí)會(huì)掩蓋對(duì)意識(shí)程度變化的觀(guān)察） 對(duì)于有高血壓病的手不自主抖動(dòng)的病人，雖疑似是帕金森病，但應(yīng)注意排除口服復(fù)方利血平所致。利血平是多巴胺耗竭劑。頭暈，呈波動(dòng)性，表現(xiàn)為間斷性發(fā)作，與頭位有關(guān)，甚至呈強(qiáng)迫頭位，不單注意四腦室病變，也應(yīng)注意側(cè)腦室病變。曾診過(guò)兩例病人，均為側(cè)腦室出血。 王新德教授認(rèn)為診斷延髓背外側(cè)綜合征必須具備下列兩條:1、提示病灶在延髓，即構(gòu)音障礙和吞咽困難二者必具其一。2、提示損害在背外側(cè)，即痛溫覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)和Horner征三者必具其一。 年輕女性發(fā)生腦梗塞要做超聲心動(dòng)圖,排除左房粘液瘤;還要詢(xún)問(wèn)是否長(zhǎng)期服用避孕藥,因其使激素水平不平衡易發(fā)生腦梗. 腦出血患者1--2周突然加重，注意張力性血腫 胸4以上的感覺(jué)障礙一定要查頸部。腱反射減退后消失多見(jiàn)于糖尿病3年以上、結(jié)腦、SAH急性期。橋腦腫瘤早期可出現(xiàn)視幻覺(jué)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激產(chǎn)生的一種幻覺(jué)），基底動(dòng)脈尖綜合癥時(shí)也可出現(xiàn)視幻覺(jué)。丘腦性面癱時(shí)囑其閉目、示齒均可完成，但一些涉及情感表達(dá)的感情時(shí)可有明顯面癱 錐體外系損害兩大類(lèi)癥狀：肌張力改變+不自主運(yùn)動(dòng)1.蒼白球和黑質(zhì)損害：肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻痹2.殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加3.齒狀核及下橄欖核損害：出現(xiàn)肌陣攣尾狀核之首端與頭面部肌肉功能有關(guān)；中部與上肢及軀干肌肉有關(guān)；尾端與下端肌肉有關(guān)。路易核首端與面部肌肉有關(guān)；中部與上肢有關(guān)；后部與下肢有關(guān)。 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人如果需要做腰穿,要等到6小時(shí)以后.否則分不清是穿刺出血還是蛛網(wǎng)膜下腔出血.（記得好像之所以6個(gè)小時(shí)內(nèi)不行腰穿，是因?yàn)樵赟AH早期可能是假陰性的結(jié)果,穿刺出血和SAH導(dǎo)致的出血可以通過(guò)三管試驗(yàn)進(jìn)行區(qū)別。） 對(duì)伴有偏癱、意識(shí)障礙的腦血管疾病病人的治療，最重要是基礎(chǔ)生命支持和護(hù)理，而不是藥物治療（當(dāng)然藥物治療相當(dāng)重要，我不否認(rèn)）。具體包括：合理的臥床休息，適度的被動(dòng)及主動(dòng)床上活動(dòng)，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染和褥瘡，加強(qiáng)場(chǎng)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持大小便通暢，心理治療方面等等。在基層醫(yī)院，最容易做的是藥物治療，最難做的是護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，大家都知道預(yù)防措施，卻不能實(shí)施，護(hù)士不多，家屬不懂不配合，老年人易被家屬放棄治療等等，諸多原因?qū)е铝宋Ｖ啬X卒中患者早期死亡率增高，而部分大難不死的患者，在后期的康復(fù)治療又成為紙上談兵。 【doc】神經(jīng)內(nèi)科主任查房集錄

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