【DOC】兒科臨床誤診病例整理(2011版) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：郭玉明
資源分類：醫(yī)學(xué) - 兒科
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上傳日期：2012-10-26 08:20:58

【doc】兒科臨床誤診整理(2011版) 有一8歲女性腹型過敏性紫癜患兒，入院后常規(guī)抗過敏、對癥治療，患兒有消化道出血同時禁食，病情穩(wěn)定3天后患兒再次腹痛，夜班醫(yī)生認(rèn)為病情反復(fù)，加用激素后腹通緩解不明顯，次日晨查房動員B超檢查家長因前天已查正常而拒絕，下午腹部出現(xiàn)包塊，B超檢查腸套疊，手術(shù)復(fù)位已腸壞死而切除部分小腸，此時家長很有意見。腹型過敏性紫癜腸套疊大家都知道，但還重視不夠而易遺漏。 【doc】兒科臨床誤診整理(2011版) 有一雙胞胎姐妹12歲，小孩比較嬌氣，兩人同在學(xué)校吃飯，吃完2－3小時，姐姐出現(xiàn)腹痛，頭痛，頭暈，無力，手足輕微抖動，至我院門診診治，不排除食物中毒，故收入住院。主任看 了之后，立即查了指尖血糖，2mmol/l，即予葡萄糖水口服后，上癥消失，家屬就拒絕，退了住院號。數(shù)小時后，妹妹出現(xiàn)也出現(xiàn)上癥，來到醫(yī)院，這不愿意，那不愿意，哭，鬧，查體不是很合作，母親也是雞蛋挑骨頭的人，患兒出現(xiàn)手足抖動輕微，但無力，麻痹感明顯，活動障礙，測體溫，低熱37.5，無大汗淋漓，無惡寒，意識清楚，無腹瀉，大便1次，軟便，查體：神情，精神一般，無大汗，無發(fā)紺，心肺無異常，腹軟，劍突下及臍周輕壓痛，腸鳴音正常，家屬不同意住院，讓像早上姐姐處理一樣，直接補(bǔ)了葡萄糖就走人，當(dāng)時查血糖6.3mmol/l，電解質(zhì)正常，血常規(guī)正常，膽堿酯酶，淀粉酶正常，予抗菌素，西米替丁等靜滴，上癥緩解不明顯，復(fù)測體溫突然升高至39度，患兒不覺惡寒，不覺怕冷?？紤]不排除寒戰(zhàn)，予退熱藥口服，熱退，汗出，最后，無腹痛，無頭痛頭暈，手足感覺正常，無抖動。考慮：1.急性胃炎 2.高熱寒戰(zhàn)。有時候，一些病癥是很簡單的事情，因為小兒科問診和觸診患兒敘述不像大人準(zhǔn)確，尤其是小兒比較野蠻，或者嬌氣的那種。但我們兒科醫(yī)生要從一大堆的癥狀，體征，去分辨，做必要的檢查，去排除危險因素，這是一個積累的過程，也需要我們兒科醫(yī)生對每個病人都進(jìn)行仔細(xì)的問診和體查，想多點(diǎn)，一步步診治，其實(shí)兒科是一項藝術(shù)。 【doc】兒科臨床誤診整理(2011版) 去年冬天一個大概九個月小孩來我院因不明原因哭鬧就診，當(dāng)時我正準(zhǔn)備下班，所以接班醫(yī)生接診，查體后未發(fā)現(xiàn)異常，僅覺得咽部稍紅，開了些感冒藥就讓病人回家了。大概一周后因咳嗽在我這就診，談起上次哭鬧的事，家長說上次回家后還是哭鬧，慢慢發(fā)現(xiàn)只要一動左臂就哭，再次抱到上級醫(yī)院看發(fā)現(xiàn)左臂脫臼，安上就沒哭了。因為是冬天所以看不出不對勁，而家長當(dāng)天把孩子放在別人那不了解情況造成當(dāng)時的誤診 【doc】兒科臨床誤診整理(2011版) 一患兒2月，因“發(fā)熱2天”入院，查體T39.6°C，P158bpm，R50bpm，WT4.5kg，神志清，反應(yīng)可，急性熱病容，皮膚未見皮疹、出血點(diǎn)，無大理石花紋，肢端暖，CRT<1s，前囟平軟，唇無發(fā)紺，咽充血，頸無抵抗，余查體無特殊。門診血常規(guī)：WBC 22*10^9/L，N 65.4%，S-CRP 40 mg/L（1~10）。行胸片示支氣管肺炎。生化等結(jié)果無特殊。入院后予抗感染、退熱等對癥支持治療。第2天熱峰有所下降，當(dāng)天晚上患兒出現(xiàn)煩哭不安，不能安撫，查體無明顯異常。第3天接班，患兒仍煩哭，納差，查體肌張力稍增高，前囟不脹，張力稍高，WBC 27.6*10^9/L，N 85%，S-CRP 122 mg/L（1~10）。不能排除敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，即予行血培養(yǎng)+藥敏檢查、腰穿、改抗生素、脫水等治療。腰穿見血性腦脊液（考慮損傷可能）流出，壓力增高（滴速約60滴/分），腦脊液常規(guī)白細(xì)胞增高，單個核細(xì)胞為主，潘氏實(shí)驗（+），生化蛋白明顯升高，氯化物、糖大致正常?？紤]細(xì)菌性可能大。后家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做進(jìn)一步診治。經(jīng)驗：對于不明原因的煩哭，除了檢查消化道、斜疝、饑餓、大小便、穿衣不適等等常見問題外，還要注意有無神經(jīng)系統(tǒng)方面的原因，特別是炎癥指標(biāo)高的病人。 【doc】兒科臨床誤診整理(2011版) 提供1病例：患兒，男性，4歲，因間歇腹痛1個月、加重伴精神軟半天、突發(fā)神志不清半小時入院。當(dāng)時因為腹痛在兒外科會診時突然神智不清住兒外科，我剛好急診班被喊去搶救，當(dāng)時神智不清，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，頸抵抗，瞳孔5mm*5mm，全身皮膚蒼灰，心律60-55次/分，呼吸不規(guī)則，查血鈉120mmol/L,氯95mmol/L，腹部B超無明顯異常。這個患兒起病急，當(dāng)時把主任給叫來會診，考慮兩個可能，1.低鈉性腦水腫所致抽搐2.顱內(nèi)占位可能。后轉(zhuǎn)至PICU，查腰穿提示結(jié)腦。后家長放棄治療，自動出院。這個患兒結(jié)腦表現(xiàn)很不典型，病初僅腹痛，曾多次就診，未發(fā)現(xiàn)腹痛病因，入院前變化快，即處于搶救狀態(tài)。 【doc】兒科臨床誤診整理(2011版) 對一個腎病病人的印象很深：這個患兒當(dāng)時因為浮腫、尿蛋白>=3+，低蛋白血癥，高脂血癥如院，診斷是一個典型的腎病患者，但住院1周左右復(fù)查無高脂血癥，蛋白尿陰性，未予口服激素，且水腫自行消退，搞得我們醫(yī)護(hù)人員一頭霧水，建議上級醫(yī)院就診，在上級醫(yī)院復(fù)查尿常規(guī)蛋白又明顯，門診醫(yī)生讓其回當(dāng)?shù)刂委?，亦未用激素，但不久突然昏迷、驚厥、肺出血，在上級醫(yī)院急診科搶救，醫(yī)生告知病情危重，家長放棄治療回當(dāng)?shù)?，但患兒未死亡，遂又來我院，?dāng)時全身水腫，肺部羅音，低鈣血癥明顯，嚴(yán)重低蛋白血癥，予氣管插管、止血，激素、補(bǔ)鈣等治療，患兒意識轉(zhuǎn)清，浮腫好轉(zhuǎn)，但某一天醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)顏面腫大明顯，壓之曾捻發(fā)音、握雪感，查兩肺CT提示縱隔氣腫、顏面皮下氣腫，肺氣腫，未能上傳CT，很典型的。所以腎病患者表現(xiàn)多樣，病情可以在毫無征兆下突然變化，主任分析如下：患兒腎病明確，驚厥原因可能有下：1.低鈣血癥，2.低蛋白血癥，并可能存在循環(huán)休克狀態(tài)；肺部出血可能繼發(fā)于肺部感染，而縱隔氣腫等可能與上機(jī)有關(guān)。 【doc】兒科臨床誤診整理(2011版) 哭鬧的患兒一定要小心，曾經(jīng)有一個發(fā)熱嘔吐哭鬧的孩子，腹部彩超示腸管擴(kuò)張，夜班大夫收住院，晨查房發(fā)現(xiàn)孩子精神很差，復(fù)查彩超仍明顯腸管擴(kuò)張，考慮腸梗阻，請外科會診，發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝嵌頓，予復(fù)位后患兒很快好轉(zhuǎn)。前幾天還看一孩子，3歲多了，一直說肚子痛，查體見腹稍脹，無固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音正常，摸了腹股溝也沒斜疝，家長拒絕做B超驗血，給了一次654-2，孩子睡著了。叮囑家長再痛了復(fù)診。下午孩子又來了，仍是腹痛，腹部查體同前，向下一摸，右側(cè)腹股溝嵌頓疝，急轉(zhuǎn)外科。想想后怕，說實(shí)話剛開始覺著沒多大問題，腸痙攣可能性大，但腸鳴音不活躍所以有點(diǎn)兒不放心，還真的有問題。 【doc】兒科臨床誤診整理(2011版)

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